نوشتن تاریخچه پزشکی یکی از مراحل تحصیل دانشجویان دانشگاه ها و دانشکده های علوم پزشکی است. بنابراین، آنها یاد می گیرند که یک nosology خاص را با تمام علائم، شرح حال توصیف کنند. آنها یاد خواهند گرفت که چگونه تشخیص دهند، چه روش های درمانی در یک مورد خاص استفاده می شود.
بسیاری از مراحل نوشتن تاریخچه پزشکی کاملاً آکادمیک است و در عمل پزشکی استفاده نمی شود. اما در مورد بخشی به نام "وضعیت محلی" نمی توان همین را گفت. این مرحله برای تشخیص صحیح بسیار مهم است. در این مقاله مورد بحث قرار خواهد گرفت.
نمونه موردی
قبل از پرداختن به ویژگی های توصیف وضعیت محلی در آسیب شناسی های مختلف، بیایید طرح کلی برای نوشتن شرح حال بیمار را تجزیه و تحلیل کنیم. از بخش های اصلی زیر تشکیل شده است:
- بخش پاسپورت - نام کامل بیمار، جنسیت، تاریخ تولد، محل سکونت و کار مشخص شده است.
- شکایات - به طور مفصل توضیح می دهد که بیمار از چه چیزی شکایت می کند، شدت علائم.
- فراموشی بیماری - شامل توصیفی از پیشرفت علائم در پویایی از شروع بیماری تا بستری شدن در بیمارستان است.
- تاریخ زندگی -بیاموزید که بیمار از چه بیماری‌ها، جراحات و عمل‌هایی رنج می‌برد، چگونه رشد کرده و رشد کرده است. سابقه خانوادگی و آلرژی را بیابید.
- داده های یک معاینه عینی - وضعیت همه اندام ها و سیستم های بیمار به تدریج نشان داده می شود. سیستم‌هایی که تحت تأثیر فرآیند پاتولوژیک قرار نمی‌گیرند به طور مختصر توضیح داده می‌شوند.
- وضعیت محلی - بخشی که به تفصیل مکان فرآیند پاتولوژیک را توضیح می دهد.
- تشخیص اولیه.
- برنامه نظرسنجی و نتایج.
- تشخیص افتراقی - تشخیص مشکوک با دو یا سه بیماری دیگر که علائم مشابه دارند مقایسه می شود.
- تشخیص بالینی - بیماری زمینه‌ای، بیماری همراه و عوارض را در صورت وجود نشان دهد.
- درمان - داروها، شکل انتشار، روش تجویز و دفعات مصرف را در روز مشخص کنید.
- روزشمار مشاهدات - وضعیت بیمار هر روز از اقامت او در بیمارستان یادداشت می شود.
- Epicrisis - بازگویی مختصری از تاریخچه پزشکی.
- تاریخ، امضا.
شرح وضعیت محلی
بخش تاریخچه مورد، که محل فرآیند پاتولوژیک را توصیف می کند، باید یکی از جزئی ترین موارد باشد. ویژگی‌های خاص وضعیت محلی در تاریخچه پرونده شرایط مختلف در بخش‌های مربوطه توضیح داده خواهد شد.
الگوی کلی برای نوشتن این بخش چیست؟ برای هر آسیب شناسی، باید حاوی موارد زیر باشد:
- وضعیت بیمار؛
- ایالتپوست: رنگ، رطوبت، خاصیت ارتجاعی، دمای موضعی، وجود جوش یا آسیب؛
- وضعیت اندام یا تنه در هنگام ضربه یا آسیب شناسی جراحی؛
- لمس محل توسعه فرآیند پاتولوژیک؛
- پرکاشن (ضربه زدن) این بخش؛
- سمع (گوش دادن) در صورت آسیب به ریه ها، قلب یا دستگاه گوارش.
تکنیک بازرسی
هنگام تشریح وضعیت موضعی، پزشک ابتدا محل آسیب شناسی را بررسی می کند. برای اینکه بازرسی آموزنده ترین باشد، باید قوانینی را دنبال کنید.
بسته به شدت وضعیت بیمار، در وضعیت خوابیده، نشسته یا ایستاده معاینه می شود. در عین حال، نه تنها به محل آسیب شناسی، بلکه برای مقایسه آن با مناطق دست نخورده متقارن نیز توجه می شود. از آنجا که آنچه برای یک فرد آسیب شناسی است برای دیگری هنجار مطلق است.
معاینه کامل بیمار فقط با مواجهه کامل انجام شد.
در توصیف وضعیت بیمار، نوع خاص آن را مشخص کنید:
- فعال - نشان می دهد که آسیب شدید نیست و بر رفتار بیمار تأثیر نمی گذارد؛
- منفعل - تعیین در شرایط شدید؛
- اجباری - بیمار موقعیت خاصی را برای کاهش وضعیت خود می گیرد.
اگر موقعیت به عنوان اجباری توصیف شده است، حتماً مشخص کنید که بیمار دقیقاً چگونه قرار دارد. از آنجایی که این ممکن است به یک تشخیص خاص منجر شود.
بازرسی نیز مهم استپوشش های پوستی علائم خاص بیماری وجود دارد. بنابراین، توصیف وضعیت پوست نیز باید مورد توجه قرار گیرد.
در صورت وجود قرمزی یا خونریزی، تعداد، اندازه، شکل، رنگ و محل آنها مشخص می شود. در صورت مشاهده راش، نوع آنها را مشخص کنید: پتشی، اکیموز، پاپول، وزیکول، و غیره.
اگر ادم تشخیص داده شد، قوام، سرعت انتشار، وسعت، رنگ و دمای پوست بالای آنها را شرح دهید.
تکنیک لمس، پرکاشن، سمع
هنگام لمس محل فرآیند پاتولوژیک به ویژگی های زیر توجه کنید:
- تغییر دمای پوست؛
- وجود مهر و موم یا، برعکس، نرم شدن؛
- درد هنگام لمس و جایی که درد منتشر می شود؛
- وجود تنش عضلانی؛
- وجود مهر و موم در اعماق بدن.
اگر پزشک مهر و موم را احساس کرد، باید آن را با جزئیات توضیح دهد. باید محل، اندازه، درد، کمیت، قوام، یکنواختی، ماهیت سطح آن (برآمدگی یا صاف) مشخص شود.
پرکاشن با هر دو دست انجام می شود. انگشت یک دست روی ناحیه آسیب دیده قرار می گیرد و ضربه ملایمی با انگشت میانی دست دیگر انجام می شود. صدای کوبه ای ممکن است کوتاه، کسل کننده، کسل کننده یا زنگ دار باشد.
سمع می تواند ماهیت تنفس، صداهای قلبی، وجود صدا در ریه ها، قلب و روده ها، کرپیتوس در بافت استخوان در شکستگی ها را تعیین کند.
شرح شکستگی
شرح وضعیت محلی زمانی کهشکستگی باید حاوی عناصر زیر باشد:
- ویژگی تغییر شکل اندام آسیب دیده؛
- وجود یا عدم وجود آسیب به پوست؛
- وجود تحرک پاتولوژیک اندام و کرپیتوس؛
- وجود عدم تقارن اندام؛
- ویژگی حجم حرکات فعال و غیرفعال؛
- توانایی حرکت مفاصل مجاور.
به عنوان مثال، با شکستگی ترقوه راست، وضعیت موضعی ممکن است به این صورت باشد: "کمربند شانه راست پایین آمده است، تغییر شکل در یک سوم بیرونی ترقوه مشاهده می شود. همچنین یک خونریزی زیر جلدی خفیف وجود دارد. حرکات پاتولوژیک در لمس مشخص می‌شود، صداهای ایجاد تکه‌های استخوان در سمع شنیده می‌شود. مفصل شانه".
شرح سوختگی
هنگام نوشتن وضعیت محلی روی سوختگی، باید به ویژگی های زیر توجه کنید:
- محلی سازی و وسعت ضایعه؛
- آیا اپیدرم (لایه بیرونی پوست) لایه برداری شده است؛
- آیا دلمه وجود دارد، چه خصوصیتی دارد (تر یا خشک)؛
- رنگ پوست؛
- لبه های زخم؛
- حباب ها مشخص می شوند، محتوای آنها چیست؛
- سن احتمالی سوختگی.
به عنوان مثال، یک سوختگی حرارتی در اندام تحتانی را شرح می دهیم: "سوختگی روی پوست در ناحیه مفصل مچ پای راست که 2/3 پا را اشغال می کند قابل مشاهده است.سطح زیر پوسته خشک است. زخم دارای لبه های ناهموار است که با دانه بندی پوشانده شده است. مایع سروزی چرکی از زخم بیرون می زند."
شرح زخم
هنگام نوشتن وضعیت محلی در صورت آسیب به پوست، ویژگی های زیر شرح داده می شود:
- محلی سازی آسیب؛
- شکل و اندازه زخم؛
- خونریزی وجود دارد؛
- وضعیت لبه های زخم؛
- ویژگی های پوست اطراف آسیب: رنگ آنها، تورم، درد.
بنابراین، توصیف وضعیت موضعی یک زخم برش خورده ممکن است به این صورت باشد: در سطح پشتی یک سوم بالایی شانه راست زخمی وجود دارد. شکلی نامنظم دارد که شبیه دوک است. طول آن 6 سانتی متر عرض - 0.9 سانتی متر است. از سمت راست زخم، دو برش دیگر به صورت موازی قرار گرفته اند که ابعاد آنها به ترتیب 1 و 1.2 سانتی متر است. عمق زخم 0.5 سانتی متر است.
شرح آبسه
دو نوع فرآیند چرکی بافت های نرم وجود دارد: آبسه و بلغم. دومی یک التهاب چرکی گسترده و منتشر است. هیچ مرز مشخصی ندارد و تمایل به گسترش بیشتر دارد. آبسه نیز به نوبه خود یک التهاب موضعی است. با کمک یک کپسول از بافت های اطراف حصار می کشد.
هنگام توصیف وضعیت موضعی آبسه، ویژگی های معاینه (رنگ پوست، وجود ادم) و داده های لمس (درد، نرم شدن بافت ها، گرمای پوست) نشان داده می شود. همچنین حتماً اندازه و مکان را مشخص کنیدآبسه.
نمونه ای از توصیف آبسه: "در صورت چروک شدن بافت های نرم باسن، پس از تزریق، قرمزی و تورم پوست در محل تزریق مشاهده می شود. انفیلتراسیون دردناک همراه با نرم شدن در ناحیه باسن. مرکز با لمس مشخص می شود. دمای پوست بالای آن افزایش می یابد. پوست ادموز است."
شرح آنژیوادم
ادم Quincke یک واکنش آلرژیک حاد است که زمانی رخ می دهد که بدن به مواد خاصی حساس باشد. این وضعیت به طور ناگهانی رخ می دهد و اگر به موقع درمان نشود می تواند کشنده باشد.
وضعیت موضعی در ادم Quincke با تورم پوست، چربی زیر جلدی و غشاهای مخاطی مشخص می شود. اغلب در نواحی زیر از بدن رخ می دهد:
- لب;
- پیشانی؛
- گونه ها;
- پلک؛
- Scrotum;
- برس;
- پشت پا.
در صورت وجود تورم حنجره، بیمار نگران گرفتگی صدا، سرفه است. نقض بلع و مشکل در تنفس وجود دارد. با ادم دستگاه گوارش، بیمار از تهوع، استفراغ، قولنج روده شکایت دارد.
معمولاً شرح حال دانشجویی تورم حنجره را توصیف می کند. اغلب اتفاق می افتد و نیاز به اقدام فوری دارد.
نتیجه گیری
هر دانشجوی یک کالج یا موسسه پزشکی باید بتواند وضعیت محلی را به درستی بنویسد. اگر هنگام توصیف وضعیت عینی اندام هایی که تحت تأثیر این فرآیند قرار نمی گیرند، می توان چیزی را از دست داد، در این صورت همه چیز باید تا حد امکان با جزئیات شرح داده شود. از چقدر خوبهپزشک محل توسعه فرآیند پاتولوژیک را مشخص می کند، تشخیص و درمان بیشتر بستگی دارد. همچنین برای نظارت بر بیماری در طول زمان مهم است.
