با فراوانی خاصی، وزارت بهداشت مقرراتی را صادر می کند که حاوی فرم هایی از اسناد پزشکی است. آنها در تمام موسسات مراقبت های بهداشتی که در سیستم CHI کار می کنند استفاده می شوند. به عنوان مثال، کوپن سرپایی (فرم 025/y-11) با دستور وزیر در سال 2003 تصویب شد. اما در آینده به دلیل انتشار سایر قوانین حقوقی در سال های مختلف، شکل کوپن نیز تغییر کرد.
اطلاعات عمومی
دستور فعلی شماره 834n، که در 9 مارس 2015 لازم الاجرا شد، حاوی فرم های یکپارچه ای است که باید توسط سازمان های پزشکی پر شود، از جمله کوپن سرپایی جدید، که جایگزین فرم 025-12 / y " کارت سرپایی». علاوه بر این، این سند روش پر کردن آنها را مشخص می کند. اسناد نگهداری شده توسط موسسات بهداشتی مطابق با قانون فدرال "مبانی حفاظت از سلامت شهروندان در فدراسیون روسیه" مسئولیت آنها در نظر گرفته می شود. پزشکیاسناد به عنوان منبع اصلی اولین اطلاعات در مورد مراقبت از بیمار عمل می کند، یعنی داده های مربوط به:
- درمان;
- نظرسنجی;
- فعالیت های توانبخشی؛
- آزمایش مجدد؛
- صدور گواهینامه های مختلف؛
- و بیشتر.
سازمانهای پزشکی خصوصی فقط در صورتی که در سیستم MHI که بخشی از بیمه اجتماعی دولتی است کار می‌کنند، ملزم به پر کردن فرم‌ها، از جمله کوپن سرپایی یکپارچه تأیید شده با دستور فوق هستند.
دپارتمان آمار پزشکی
این بخش از یک موسسه بهداشتی درمانی پلی کلینیک در حال پردازش و جمع آوری اسناد اولیه حسابداری است که بر اساس آن گزارش های لازم را ارائه می دهد. یکی از اصلی ترین آنها کارت سرپایی است. پردازش، مرتب سازی و بررسی آن به صورت روزانه با استفاده از برنامه های کامپیوتری یا به صورت دستی انجام می شود. گزارش نتایج کار لینک پلی کلینیک به صورت ماهانه، فصلی و در پایان سال تهیه می شود. آنها اطلاعاتی را منعکس می کنند که منبع آن فرم 025-2 / y "کوپن آماری یک بیمار سرپایی" است. در نظر گرفته شده است که تشخیص های نهایی را برطرف کند.
اطلاعات زیر در این فرم برای فرد وارد شده است:
- نام کامل؛
- آدرس;
- جنسیت;
- جایی که بیمار مشاهده می شود (فروشگاهی، اطفال یا درمانی)؛
- جایی که او کار می کند؛
- کجا زندگی می کند;
- سن؛
- مناسب در به روز شده استتشخیص، و همچنین علامت اگر برای اولین بار در زندگی ایجاد شد؛
- نشان می دهد که در چه درمانی (معاینه پیشگیرانه، برای تعیین درمان و غیره) بیماری تشخیص داده شده است؛
- در صورت آسیب یا مسمومیت، لازم است توضیح داده شود که آیا آنها مربوط به کار در محل کار هستند یا در جای دیگری (خانه، ورزش، مدرسه، حمل و نقل جاده ای، و غیره) دریافت شده اند؛
- تاریخ تکمیل؛
- امضای شخصی که اطلاعات را وارد کرده است.
فرم 025-1/u «کوپن سرپایی»
این فرم یک رکورد است، توسط مؤسسات مراقبت بهداشتی که قرارهای سرپایی را انجام می دهند صادر می شود. آن را با استفاده از فناوری رایانه یا به صورت دستی، کارکنان پزشکی برای هر فردی که به کلینیک مراجعه کرده است، پر کنید. روش پر کردن و فرم خود کوپن به دستور وزارت بهداشت روسیه تأیید شده است. اطلاعات برای وارد کردن اطلاعات به کوپن از پرونده پزشکی، تاریخچه رشد کودک، کارت زنی که زایمان کرده یا زن باردار و همچنین سایر مدارک پزشکی گرفته می شود. اطلاعات در کوپن وارد می شود یا یک یا چند گزینه از موارد موجود در این فرم انتخاب می شود. اختصارات در هنگام تنظیم سند مجاز نمی باشند، تمام کلمات باید به طور کامل نوشته شوند. نام داروها را می توان به لاتین نوشت.
علاوه بر این، به اطلاعات زیر توجه شده است:
- جزئیات گذرنامه؛
- در هر بازدید، تاریخی که کوپن باز شد؛
- درباره مزایای موجود، از جمله اطلاعات ناتوانی؛
- شماره بیمه نامه؛
- اشتغال فرد؛
- هدف، تاریخ بازدید از مرکز بهداشتی؛
- کد تشخیص مطابق با ICD-10، خود تشخیص تجویز می شود؛
- اطلاعات پزشکی که بیمار را دریافت کرده و به صورت سرپایی کمک کرده است.
پزشک مسئول قابلیت اطمینان و دقت کوپن است. صحت پر کردن کوپن توسط یک پزشک متخصص درگیر در آمار بررسی می شود. در صورت مشاهده خطا، فرم برای بازبینی به پزشک داده می شود. کوپن به مدت یک سال در مرکز بهداشت نگهداری می شود.
قالب کوپن سرپایی
هنگام پر کردن فرم 025-1/y، اطلاعات زیر نقطه به نقطه وارد می شود:
- روز، ماه، سال درمان در یک مرکز درمانی. این اطلاعات در هر بار مراجعه بیمار به کلینیک وارد می شود.
- اگر فردی استحقاق دریافت بسته اجتماعی (کمک اجتماعی دولتی در قالب مجموعه ای از خدمات اجتماعی) را دارد، کد مزایا با نام دیجیتال منعکس می شود.
- تاریخ پایان مزایای ارائه شده.
- سری، شماره بیمه نامه و نام کلینیکی که بیمار در آن بیمه شده است.
- SNILS.
- جزئیات گذرنامه.
- محل کار، خدمات یا موارد دیگر.
- اگر بیمار کودک است، پس به دانش آموز یا پیش دبستانی و همچنین اینکه آیا او در مهدکودک می رود یادداشت کنید.
- گروه ناتوانی وقتی تنظیم شد.
- چه نوع کمک (تخصصی اولیه، مراقبت های بهداشتی پزشکی و غیره)، توسط چه کسانی (پزشک عمومی، پزشک منطقه، پیراپزشکی ودیگران).
- آیا در طول بازدید اورژانس پزشکی وجود داشت.
- فرد از کدام پزشکان، از جمله متخصصان فوق تخصص، بازدید کرده است.
- به چه دلیلی بیمار به مرکز درمانی مراجعه کرد.
- تشخیص (مقدماتی، اصلی، نهایی).
- داروهای تجویز شده برای شهروندان دریافت کننده کمک های اجتماعی دولتی، یعنی بسته اجتماعی.
- گواهی مرخصی استعلاجی که نشان دهنده دوره ناتوانی در کار است.
- نام کامل پزشک، کد و تخصص وی.
وارد کردن اطلاعات در سوابق پزشکی اولیه
پلی کلینیک هایی که بیماران را پذیرش می کنند و همچنین با در نظر گرفتن موارد تکمیل شده که در طول دوره خدمت رخ داده است، یک بلیط سرپایی را پر می کنند. موارد تکمیل شده به معنای مقدار معینی از اقدامات درمانی، تشخیصی و توانبخشی است که در نتیجه:
- می توان بیمار را به یک مرکز مراقبت های بهداشتی تخصصی یا عمومی ارجاع داد؛
- بهبود یا بهبودی؛
- مرگ یک فرد.
تا مارس 2015، یک کوپن سرپایی (025-12/y) در هر ویزیت بیمار در تمام مراکز بهداشتی و درمانی استفاده می شد. در حال حاضر فرم جدیدی تصویب شده است که در آن اطلاعاتی در مورد بیمار، خدمات ارائه شده توسط پرسنل پزشکی و پیراپزشکی، بیماری ها یا جراحات، نسخه ترجیحی دارو، ثبت داروخانه یا ناتوانی موقت وجود دارد. علاوه بر این، یادداشتی در مورد اینکه در کدام بیماری ثبت شده است، درج شده استفردی: حاد، مزمن یا برای اولین بار تشخیص داده می شود. همه تشخیص‌ها مطابق با ویرایش دهم طبقه‌بندی بین‌المللی بیماری‌ها ثبت می‌شوند.
پردازش فرم کوپن سرپایی تایید شده با دستور شماره 834n امکان تشکیل ثبت و نگهداری سوابق جمعیت کودک و بزرگسال را که در کلینیک سرپایی ارائه می شود، می دهد. به لطف پردازش خودکار اسناد پزشکی آماری اولیه، گزارشی برای سال گذشته کار تولید می شود که حاوی اطلاعاتی در مورد بیماری های ثبت شده در بیماران و زندگی در منطقه خدمات موسسه پلی کلینیک است. علاوه بر این، میزان بروز جمعیت محاسبه می‌شود.
مفهوم تشخیص نهایی
تشخیص اصلاح شده در مورد ویزیت اولیه توسط پزشک در پرونده پزشکی فرد و همچنین در برگه تشخیص نهایی ثبت می شود. برای اولین بار، بیماری های مزمن یا بیماری هایی که چندین بار در سال در یک فرد رخ می دهد، به عنوان مثال، SARS، دارای یک نام خاص هستند. اگر پزشک در اولین ویزیت نتواند تشخیص بدهد، در برگه ثبت تشخیص نهایی فقط تاریخ ویزیت ذکر شده است. علاوه بر این، در مقابل آن، پس از انواع معاینات اضافی، یک تشخیص دقیق وارد می شود. در صورت شناسایی چندین بیماری، آنها نیز در این برگه ثبت می شوند. اطلاعات برگه ثبت تشخیص نهایی در کوپن آماری یک بیمار سرپایی برای ثبت تشخیص های نهایی وارد می شود. ATدر پایان هر ماه، کوپن های تکمیل شده برای تشکیل گزارش و ثبت نام بیماران تحت درمان به آمارگیران منتقل می شود. از یک کوپن به درستی تکمیل شده، اطلاعات زیر برای هر مورد از خدمات در یک موسسه نوع سرپایی استخراج می شود:
- هدفی که فرد برای آن درخواست کرد: مشاوره، معاینه پیشگیرانه، مشاهده داروخانه، درمان و تشخیص، پزشکی و اجتماعی، و موارد دیگر.
- تناوبی - اولیه، تکراری.
- چه میزان مراقبت مستقیم در مرکز بهداشتی و در خانه ارائه شد.
پرونده تکمیل شده زمانی است که به هدف تجدید نظر رسیده باشد. اطلاعات موجود در کوپن آماری یک بیمار سرپایی مستقیماً توسط پزشک معالج وارد می شود. تا لحظه ای که یک مورد خاص از خدمات تکمیل شود در دفتر او ذخیره می شود. چنین دستوری پزشک را انضباط می کند و او را تشویق می کند تا کمک فعالی به بیمار کند. روسای بخش ها، با تجزیه و تحلیل و بررسی پر شدن کوپن، کیفیت مدیریت بیمار را کنترل می کنند. موارد مرتبط با بیماری با بیش از پنج ویزیت، یا مواردی که بیش از یک ماه طول بکشد، و مواردی که تکمیل نشده‌اند، از اهمیت ویژه‌ای برخوردار هستند.
نیاز به حفظ فرم های آماری
برای برنامه ریزی فعالیت های مرتبط با حفاظت از سلامت و سازماندهی مراقبت های پزشکی در یک موسسه مراقبت های بهداشتی، مطالعه و تجزیه و تحلیل جمعیت بیماران و عوارض عمومی از اهمیت بالایی برخوردار است. بنابراین در فرم های حسابداری لازم استاطلاعات در مورد کلیه فرآیندهای پاتولوژیکی که هنگام مراجعه فردی به پلی کلینیک شناسایی می شوند، بدون توجه به هدف آنها وارد می شود: انواع مختلف معاینات، برای مقاصد پزشکی و غیره. یک روش واحد برای ثبت درخواست های بیماران در پیوند سرپایی-پلی کلینیک اتخاذ شده است.. ماهیت آن به شرح زیر است.
تشخیص ایجاد شده وارد شده است:
- کارت سرپایی؛
- لیست تشخیص نهایی؛
- فرم کوپن سرپایی، یعنی کوپن آماری.
سوابق موجود در لیست تشخیص های به روز فرصتی را برای پزشک فراهم می کند تا با بیماری های منتقل شده قبلی آشنا شود، اقدامات پیشگیرانه از جمله معاینه بالینی را برنامه ریزی کند. کوپن آماری اسناد اولیه حسابداری است. با کمک آن، عوارض عمومی (سطح، ماهیت) افراد در منطقه خدمات پلی کلینیک مورد مطالعه قرار می گیرد. قوانین اساسی برای پر کردن کوپن های سرپایی یا کوپن های آماری به شرح زیر است:
- تشخیصی که در اولین ویزیت انجام شده و بدون شک در تیکت درج شده است.
- تشخیص فرضی مشروط به ثبت در کوپن نیست.
- اگر تشخیص تغییر کرده است، اطلاعات باید در کارت آمار تصحیح شود.
- اگر فردی چندین تشخیص داشته باشد، آنها نیز در کوپن ثبت می شوند. علاوه بر این، هر آسیب شناسی بلیط خاص خود را دارد.
- بیماری هایی که عارضه سایرین باشد مشمول ثبت نمی باشد. فقط بیماری زمینه ای وارد می شود. به عنوان مثال، ذات الریه در پس زمینه آنفولانزا ایجاد شد. فقط آنفولانزا در بلیط گنجانده شده است.
- کناربرای اولین بار که تشخیص داده می شود، پزشک علامت زیر را قرار می دهد: یک علامت (+) و اگر آسیب شناسی قبلاً شناسایی شده باشد، علامت (-) در کوپن قرار می گیرد.
- آسیب شناسی مزمن یک بار وارد کارت آمار می شود.
- حاد - در هر تشخیص.
- اگر تشخیص در سازمان پزشکی دیگری روشن شده باشد، در موسسه ای که فرد دائماً در آن مشاهده می شود ثبت می شود.
اطلاعات پاسپورت بیمار توسط پذیرش در کوپن وارد می شود و سپس به پزشک منتقل می شود. لازم به یادآوری است که بیمارستان ها در پر کردن کوپن های آماری شرکت نمی کنند. این مسئولیت به پیوند پلی کلینیک اختصاص داده شده است، جایی که فرم فعلی 025-1 / y "کوپن بیمار سرپایی" در حال حاضر معتبر است.
بروز عمومی
پشت این مفهوم، شیوع و فراوانی همه موارد بیماری هایی است که برای اولین بار ثبت شده اند، که امسال افراد برای آن به مراکز بهداشتی درمانی پلی کلینیک مراجعه کردند. به منظور جمع آوری و تجزیه و تحلیل اطلاعات در مورد بروز عمومی، اطلاعات از:استخراج شده است.
- پرونده پزشکی بیمار؛
- آمار تشخیص نهایی؛
- کوپن سرپایی.
مدارک فوق در کلیه پلی کلینیک ها از جمله کلینیک های سرپایی در مناطق روستایی و شهری پر می شود. لازم به ذکر است که کوپن ها در سازمان های پزشکی تخصصی مانند سازمان های ضد سل، انکولوژی و اعصاب و روان نگهداری نمی شوند. ATداروخانه هایی که با آسیب شناسی های پوستی و مقاربتی سروکار دارند، یک کوپن فقط برای افرادی که از بیماری های درم رنج می برند پر می شود. سازمان های پزشکی فعال در سیستم CHI از فرم کوپن سرپایی استفاده می کنند که فرم آن به دستور وزارت بهداشت فدراسیون روسیه به شماره 834n تأیید شده است.
حاوی اطلاعات است:
- درباره بیمار؛
- درباره خدمات ارائه شده توسط کارکنان پزشکی (پزشک و کارکنان پیراپزشکی)؛
- درباره شرایط و بیماری های آسیب زا؛
- مشاهده داروخانه (ثبت نام)؛
- درباره ناتوانی موقت؛
- درباره دریافت نسخه رایگان.
برای یک مورد بیماری می توان چند کوپن صادر کرد. باید به خاطر داشت که تشخیص ها مطابق با طبقه بندی بین المللی در اسناد وارد می شوند.
علاوه بر این، اطلاعات زیر ثبت می شود:
- سیر و ماهیت آسیب شناسی (برای اولین بار ثبت شده، حاد، مزمن، تشدید)؛
- اطلاعات در مورد روش تشخیص بیماری - در منزل یا در پذیرش، طی معاینه پیشگیرانه.
بیایید هنگام وارد کردن اطلاعات در ستون‌های مربوط به تشخیص، قوانین پر کردن کوپن سرپایی را در نظر بگیریم:
- تشخیص اصلی همان تشخیصی است که باعث جذابیت خاصی شده است، این او است که برای این درخواست وارد شده است.
- از بین همه بیماری هایی که باعث این جذابیت شده است، شدیدترین آنها ثبت شده است و بقیه در بخش بیماری های همراه قرار می گیرند.
برای مثال، فردی به دنبال درمان با یک آسیب شناسی حاد است که به نوبه خود با آسیب شناسی مزمن همراه است. در این مورد، اصلی اولی است و دومی همراه است. اگر تشخیص اصلی تغییر کرده باشد، به جای کوپن سرپایی که در ابتدا صادر شده بود، کوپن جدیدی پر می شود. علاوه بر این، هر مورد از بیماری ثبت شده برای اولین بار در برگه سوابق تشخیص های روشن ثبت می شود. کوپن ها در پایان وقت ملاقات توسط یک پزشک یا آمارشناس، بسته به سازمان داخلی کار یک موسسه مراقبت های بهداشتی، پر می شوند.
پر کردن و پردازش خودکار
اطلاعات در بلیط سرپایی توسط کلیه سازمانهای پزشکی که از سیستم حسابداری پرونده خدمات تکمیل شده در فعالیت خود استفاده می کنند وارد می شود که به معنای انجام مقدار مشخصی از دستکاری های تشخیصی و توانبخشی است که نتیجه آن متفاوت است. و با موارد زیر نشان داده می شود: بهبودی، بهبودی کامل، ارجاع به بیمارستان برای درمان، از جمله اقامت تخصصی، روزانه یا شبانه روزی. مرگ و میر نیز تحت پرونده تکمیل شده قرار می گیرد.
پردازش بلیت سرپایی توسط ماشین، یعنی خودکار، این امکان را فراهم می کند:
- حسابداری و ایجاد یک ثبت پیوست به یک موسسه خاص برای مراقبت های پزشکی جمعیت.
- نگهداری و حسابداری خط مشی CHI.
- تجزیه و تحلیل پایگاه‌های اطلاعاتی مختلف بر اساس اشکال nosological.
- تشکیل و جمع آوری اطلاعات آماری خدمات پزشکی ارائه شده،داروهای تجویز شده، پرونده تکمیل شده، و غیره.
- سیستم پرداخت برای مراقبت های پزشکی ارائه شده در کلینیک.
پردازش فرم جدید که جایگزین فرم کوپن سرپایی 025-12/y شده است، با استفاده از یک سیستم خودکار و با استفاده از ماژول های نرم افزاری آماری ویژه انجام می شود.
آمار در کلینیک های سرپایی
در کلینیک های سرپایی، تمامی مشکلات و شرایطی که به سلامت مربوط می شود و در هنگام تماس فردی با پزشک شناسایی می شود مشمول کدگذاری و ثبت نام اجباری است. حسابداری آنها در اسناد پزشکی خاصی انجام می شود که به آنها اولیه می گویند، اطلاعات موجود در آنها در مورد بیماری ها یا سایر شرایطی که هر گونه ارتباطی با سلامت دارند به دفتر یا بخش آمار پزشکی یک موسسه پلی کلینیک منتقل می شود. قوانین کدگذاری و ثبت عوارض در مؤسسات ارائه دهنده مراقبت های سرپایی توسط طبقه بندی بین المللی بیماری ها ویرایش دهم و همچنین دستورالعمل ها و اسناد وزارت بهداشت فدراسیون روسیه تنظیم می شود. اسناد حسابداری اصلی اسناد پزشکی اولیه شامل فرم کوپن سرپایی است. بر اساس آن و سایر فرم‌های گزارش‌دهی، شاخص‌های گزارش آماری ایجاد می‌شود که برای تجزیه و تحلیل فعالیت‌های یک کلینیک سرپایی استفاده می‌شود.
آنها را می توان به گروه های زیر تقسیم کرد:
- کارکنان;
- حجم مراقبت های سرپایی؛
- بار بر دوش کادر پزشکی؛
- کار پیشگیرانه.
نمونه ای از بلیط سرپایی و همچنین سایر مدارک پزشکی را می توان از مقامات بهداشتی موضوع دریافت کرد.
چه اطلاعاتی از بلیط سرپایی برای حسابدار یک سازمان پزشکی لازم است
خدمات حسابداری مرکز بهداشتی درمانی نیز در بررسی صحت کوپن سرپایی مشارکت دارد.
خطوط زیر به ویژه برای یک حسابدار جالب خواهد بود:
- دوم و سوم، که حاوی اطلاعاتی در مورد دکتری است که فرد را ملاقات کرده است.
- چهارم، که نشان دهنده نوع پرداخت برای خدمات ارائه شده است. علاوه بر این، تنها یک منبع پرداخت باید در یک کوپن مشخص شود. اگر تعداد بیشتری وجود دارد، چندین کوپن پر می شود.
- پنجم، اطلاعاتی درباره محل ارائه خدمات پزشکی ارائه می دهد.
- ششم - هدفی که فرد برای آن به کلینیک رفت.
- هفتم - نتیجه درمان که بعد از آخرین ویزیت وارد می شود. اگر این خط پر نشده باشد، این نشان می دهد که خدمات ارائه نشده است، بنابراین، کاهش درآمد مشمول مالیات در هزینه های مستقیم برای این خدمات غیرممکن است.
- Nine - اطلاعات مندرج در این خط برای حسابدار هنگام صدور گواهی پرداخت خدمات ضروری است.
- دوازدهم - در صورتی که درمان همه صدمات توسط شرکت بیمه جبران نشود، مورد نیاز یک متخصص حسابداری است.
قبل از صدور سفارشوزارت بهداشت فدراسیون روسیه شماره 834n، موسسات مراقبت های بهداشتی داده ها را در کوپن یک بیمار سرپایی وارد کردند (025-12 / y). در حال حاضر، فرم معتبر 025-1/y است. بنابراین، مطلوب است که خدمات حسابداری از اطلاعات وارد شده در کوپن و نحوه استفاده صحیح از این اطلاعات مطلع باشد.
اگر مدارک پزشکی اولیه، به ویژه کوپن سرپایی را پر نکنید، چه اتفاقی می افتد؟
هنگام دریافت پول از بیماران، مؤسسه خدمات درمانی باید ثابت کند که این درآمد برای خدمات پزشکی ارائه شده است. فقط در این مورد، درآمد با مقدار هزینه های مرتبط با ارائه خدمات کاهش می یابد. می توان با استفاده از قراردادی که بین فرد و کلینیک منعقد شده است ، واقعیت ارائه آن را تأیید کرد. یا اگر خدمات در چارچوب بیمه اجباری پزشکی ارائه شود، پس از توافق با یک سازمان بیمه. بر اساس نتیجه گیری حقوقدانان، قرارداد بیانیه قصد ارائه خدمت است و واقعیت واقعی ارائه آن باید با اسناد خاصی تأیید شود.
تنها مدرکی که ارائه واقعی خدمات پزشکی را تأیید می کند، بلیط سرپایی است. در صورت توافق با سازمان بیمه، این امر به منزله پذیرش خدمات خواهد بود. بنابراین در صورت نبود کوپن، سازمان مالیاتی وجوه دریافتی از فرد را بلاعوض تلقی کرده و در هزینه های محاسبه مالیات بر درآمد منظور نمی کند، یعنی هزینه های ارائه خدمات پزشکی را در نظر نمی گیرد.
