کاتتر ورید مرکزی (CVC) در بیماران بیدار با گردش خون پایدار و در بیمارانی که محلول‌های اسمولاریته بالا دریافت نمی‌کنند لازم نیست. قبل از قرار دادن چنین کاتتری، لازم است تمام عوارض و خطرات احتمالی سنجیده شود. در این مقاله به نحوه انجام کاتتریزاسیون ورید مرکزی می پردازیم.
انتخاب محل نصب
هنگام انتخاب محل کاتتر (پنکسیون) اول از همه به تجربه بهورز توجه می شود. گاهی اوقات نوع مداخله جراحی، ماهیت آسیب و ویژگی های آناتومیک در نظر گرفته می شود. به طور خاص، برای بیماران مرد، یک کاتتر در ورید ساب ترقوه قرار داده می شود (به دلیل داشتن ریش). اگر بیمار فشار داخل جمجمه بالایی دارد، کاتتر را در ورید ژوگولار قرار ندهید، زیرا ممکن است مانع از خروج خون شود.
جایگزین پنچری عبارتند از وریدهای صافن زیر بغل، میانی و جانبی بازوها که همچنینقرار دادن کاتتر مرکزی امکان پذیر است. کاتترهای PICC در دسته بندی ویژه قرار می گیرند. آنها در ورید شانه تحت کنترل اولتراسوند نصب می شوند و ممکن است برای چندین ماه تغییر نکنند که در واقع یک نسخه جایگزین از پورت است. عوارض یک نوع خاص ترومبوز و ترومبوفلبیت است.
نشانه ها
کاتتریزاسیون ورید مرکزی با توجه به موارد زیر انجام می شود:
- نیاز به تجویز محلول هایپراسمولار (بیش از 600 mosm/l) به بیمار.
- مانیتورینگ همودینامیک - اندازه گیری فشار ورید مرکزی (CVP)، مانیتورینگ همودینامیک PICCO. اندازه گیری CVP به تنهایی نشانه ای برای قرار دادن کاتتر نیست، زیرا اندازه گیری ها نتیجه دقیقی نمی دهند.
- اندازه گیری سطح اشباع دی اکسید کربن در خون (در موارد فردی).
- استفاده از کاتکول آمین ها و سایر محرک های سیاهرگی.
- درمان انفوزیون طولانی مدت، بیش از 10 روز.
- دیالیز وریدی یا هموفیلتراسیون وریدی.
- تجویز مایع درمانی برای وضعیت بد سیاهرگ محیطی.
موارد منع مصرف
منع مصرف برای قرار دادن کاتتر عبارتند از:
- ضایعه عفونی در ناحیه سوراخ شده.
- ترومبوز سیاهرگی که قرار است کاتتر در آن وارد شود.
- اختلال در انعقاد (شرایط پس از نارسایی سیستمیک، ضد انعقاد). در این صورت امکان نصب کاتتر در وریدهای محیطی روی بازوها یا ران وجود دارد.
انتخاب سایت و اقدامات احتیاطی
قبل از کاتتریزاسیون ورید مرکزی رعایت مقداری ضروری استقوانین:
- احتیاطات: از دستکش استریل، ماسک، کلاه، روپوش استریل و دستمال مرطوب استفاده کنید، باید به ضدعفونی پوست توجه ویژه ای شود.
- وضعیت بیمار: وضعیت سر به پایین بهترین گزینه است، زیرا این کار قرار دادن کاتتر در وریدهای ژوگولار و ساب ترقوه را تسهیل می کند. همچنین خطر ابتلا به آمبولی ریه را کاهش می دهد. با این حال، باید در نظر داشت که چنین موقعیتی از بدن می تواند باعث افزایش فشار داخل جمجمه شود. کیت کاتتر ورید مرکزی سلدینگر را در زیر ببینید.
محدودیت
انتخاب محل سوراخ کردن یک مرحله مهم در این روش است و مشمول محدودیت‌های زیر است:
- یک جایگزین برای روش جهت گیری توسط ویژگی های تشریحی، سوراخ کردن وریدهای ژوگولار و ساب ترقوه تحت کنترل 1/3 است. این روش ویژگی های آناتومیکی را به تصویر می کشد و خطر عوارضی مانند موقعیت نامنظم کاتتر یا سوراخ کردن نادرست (با هماتوم) را کاهش می دهد.
- بی حسی موضعی. اگر بیمار هوشیار باشد، قبل از عمل بیهوشی خفیف و در برخی موارد آرامبخش خفیف با تزریق میدازولام برای او تجویز می شود.
- پنکسیون وریدی. اگر در مورد ورید ژوگولار خارجی، قدامی یا داخلی صحبت می کنیم، سوراخ با یک سرنگ نیمه پر از سالین انجام می شود. CVC در این مورد با روش سلدینگر ایجاد می شود. اگر قرار باشد ورید ساب ترقوه قرار داده شود، j-wire به سمت پایین هدایت می شود. کاتتر 3-4 استسانتی متر زیر ترقوه در سمت راست خط پاراسترنال. نظارت مداوم بر پارامترهای الکتروکاردیوگرام ضروری است، زیرا قرار دادن بیش از حد عمیق کاتتر می تواند ریتم قلب را مختل کند. یک کیت کاتتریزاسیون ورید مرکزی کودکان به این امر کمک خواهد کرد.
- آزمایش آسپیراسیون. پس از نصب کاتتر، سرنگ بیرون کشیده می شود تا متوجه شود که آیا خون شریانی یا وریدی از محل سوراخ می آید یا خیر. در صورت وجود شک، خون برای تجزیه و تحلیل گرفته می شود. اگر آسپیراسیون آزادانه رخ دهد، می توان از کاتتر نصب شده برای درمان انفوزیون استفاده کرد. لازم است صحت کاتتر نصب شده را با استفاده از اشعه ایکس بررسی کنید و سپس آن را تعمیر کنید.
- نظارت بر وضعیت بیمار. بلافاصله پس از نصب کاتتر، بیمار برای شناسایی به موقع عوارض ایجاد شده، که می تواند پنوموتوراکس باشد، نیاز به نظارت شدید دارد.
- TsVK. هر کاتتر قرار داده شده باید در یک برنامه زمانی خاص که تاریخ، مکان و نوع کاتتر را مشخص می کند، علامت گذاری شود. در صورت قرار دادن کاتتر اورژانسی بدون شرایط آسپتیک، باید در اسرع وقت برداشته و برای آنالیز ارسال شود. کیت کاتتر ورید مرکزی سلدینگر محبوب‌ترین کیت است.
مراقبت از کاتتر
قطع و دستکاری سیستم باید اجتناب شود. پیچ خوردگی و وضعیت غیربهداشتی کاتتر غیرقابل قبول است. سیستم به گونه ای ثابت شده است که هیچ جابجایی در ناحیه سوراخ وجود نداشته باشد. ایجاد عوارض و خطر وقوع آنها بایدروزانه چک می شود بهترین گزینه این است که یک باند شفاف در محل قرار دادن کاتتر قرار دهید. در صورت عفونت سیستمیک یا موضعی در حین کاتتریزاسیون ورید مرکزی، کاتتر در معرض حذف فوری است.
استانداردهای بهداشتی
به منظور جلوگیری از برداشتن فوری کاتتر، رعایت دقیق استانداردهای بهداشتی و آسپسیس در هنگام نصب آن ضروری است. اگر CVC در محل حادثه نصب شده باشد، پس از انتقال بیمار به بیمارستان برداشته می شود. لازم است در هنگام مصرف خون و تزریق، هرگونه دستکاری غیر ضروری با کاتتر را حذف کنید و قوانین آسپسیس را رعایت کنید. جدا شدن کاتتر از مجموعه انفوزیون نیازمند ضدعفونی هندپیس CVC با محلول خاصی است. استفاده از پانسمان ها و درپوش های یکبار مصرف استریل برای دریچه سه طرفه، به حداقل رساندن تعداد تی ها و اتصالات، و کنترل دقیق سطح پروتئین، لکوسیت و فیبرینوژن خون برای جلوگیری از عفونت ضروری است.
با رعایت تمام این قوانین، نمی توانید کاتتر را اغلب عوض کنید. پس از برداشتن CVC، سرنگ برای معاینه ویژه ارسال می شود، حتی اگر علائم عفونت وجود نداشته باشد.
تعویض
مدت ماندن سوزن برای کاتتریزاسیون ورید مرکزی تنظیم نشده است، این بستگی به حساسیت بیمار به عفونت ها و پاسخ بدن به معرفی CVC دارد. اگر کاتتر در ورید محیطی نصب شده باشد، تعویض آن هر 2 تا 3 روز ضروری است. اگر در ورید مرکزی قرار گیرد، کاتتر در اولین علائم سپسیس یا تب برداشته می شود. سرنگ که در شرایط استریل برداشته شده است، فرستاده می شودتحقیقات میکروبیولوژیکی اگر در 48 ساعت اول نیاز به تعویض CVC باشد و هیچگونه تحریک یا علائم عفونت در نقطه سوراخ وجود نداشته باشد، یک کاتتر جدید با استفاده از روش سلدینگر قرار داده می شود. با رعایت تمام الزامات آسپسیس، کاتتر چند سانتی متر به عقب کشیده می شود تا به همراه سرنگ همچنان در رگ باقی بماند و تنها پس از آن سرنگ خارج می شود. پس از تعویض دستکش، سیم راهنما به لومن وارد می شود و کاتتر خارج می شود. سپس یک کاتتر جدید وارد و ثابت می شود.
عوارض احتمالی
پس از عمل، عوارض زیر ممکن است:
- پنوموتوراکس.
- هماتوم، همومدیاستینوم، هموتوراکس.
- پنکسیون شریانی با خطر آسیب به یکپارچگی عروق خونی. هماتوم و خونریزی، آنوریسم کاذب، سکته مغزی، فیستول شریانی وریدی و سندرم هورنر.
- آمبولی ریه.
- سوراخ کردن عروق لنفاوی با شیلومدیاستینوم و شیلوتوراکس.
- موقعیت نادرست کاتتر در ورید. انفوزوتوراکس، کاتتر در حفره پلور یا خیلی عمیق در بطن یا دهلیز در سمت راست، یا هدایت نادرست CCV.
- آسیب به شبکه بازویی یا گردنی، عصب فرنیک یا واگ، گانگلیون ستاره ای.
- سپسیس و عفونت کاتتر.
- ترومبوز ورید.
- ریتم قلب نامنظم در حین پیش بردن کاتتر وریدی مرکزی سلدینگر.
نصب نمایشگاه مرکزی
سه راه اصلی برای قرار دادن کاتتر ورید مرکزی وجود داردمنطقه:
- ورید ساب کلاوین.
- ورید داخلی گردن.
- ورید فمورال.
یک تکنسین واجد شرایط باید بتواند کاتتر را در حداقل دو ورید ذکر شده قرار دهد. هنگام کاتتریزاسیون وریدهای مرکزی، هدایت اولتراسونیک از اهمیت ویژه ای برخوردار است. این به محلی سازی ورید و شناسایی ساختارهای مرتبط با آن کمک می کند. بنابراین، مهم است که بتوانید در صورت امکان از دستگاه سونوگرافی استفاده کنید.
عقیم بودن کیت کاتتریزاسیون ورید مرکزی برای به حداقل رساندن خطر عفونت از اهمیت بالایی برخوردار است. پوست باید با ضد عفونی کننده های مخصوص درمان شود، محل تزریق باید با دستمال مرطوب استریل پوشانده شود. روپوش و دستکش استریل به شدت مورد نیاز است.
سر بیمار پایین می رود که به شما امکان می دهد وریدهای مرکزی را پر کنید و حجم آنها را افزایش دهید. این موقعیت فرآیند کاتتریزاسیون را تسهیل می کند و خطر آمبولی ریه را در طول خود عمل به حداقل می رساند.
ورید ژوگولار داخلی بیشتر برای قرار دادن کاتتر ورید مرکزی استفاده می شود. با این نوع دسترسی، خطر پنوموتوراکس کاهش می یابد (در مقایسه با کاتتریزاسیون ساب کلاوین). علاوه بر این، در صورت خونریزی، با بستن ورید توسط هموستاز فشاری متوقف می شود. با این حال، این نوع کاتتر برای بیمار ناراحت کننده است و می تواند سیم های ضربان ساز موقت را جدا کند.
عملکردهای پروتکل
پروتکل کاتتریزاسیون ورید مرکزی شامل مراحل زیر است:
- بهینه ترین استفاده از سوزن سلدینگر برای کاتتریزاسیون (معرفی در امتداد هادی) است. قرار دادن کاتترهای محیطی مانند دشوارتر است.
- قبل از تزریق، لازم است پوست و فیبر را با لیدوکائین (محلول 1-2٪) بی حس کنید.
- سوزن روی سرنگ با محلول کلرید سدیم قرار می گیرد.
- هادی برای دسترسی آزاد در مکانی استریل قرار دارد.
- یک برش در پوست با یک اسکالپل کوچک ایجاد می شود. این کار برای تسهیل وارد کردن کانولا انجام می شود.
- بعد باید سوزن را به سمت جلو حرکت دهید و پیستون را برای حفظ فشار منفی بکشید.
- اگر امکان ورود به رگ وجود نداشت، باید به آرامی سوزن را بالا بکشید و همچنان فشار منفی را در سرنگ حفظ کنید. مواردی از سوراخ شدن ورید وجود دارد. در این مورد، بالا کشیدن سوزن کمک می کند.
- اگر تلاش برای قرار دادن کاتتر با شکست مواجه شد، سوزن را شستشو می دهند تا ذرات مسدود کننده لومن را از بین ببرند. سپس محل وریدها مجددا ارزیابی می شود و تاکتیک جدیدی برای معرفی کاتتر تعیین می شود.
- به محض اینکه سوزن وارد سیاهرگ شد و خون وارد سرنگ شد، باید سوزن را کمی به عقب یا جلو ببرید تا خون به آرامی جریان یابد.
- سوزن را با یک دست نگه دارید، سرنگ را بردارید.
- سپس یک راهنمای سیم انعطاف پذیر وارد می شود. با کمترین مقاومت ممکن به داخل آلاچیق سوزن می رود. شما می توانید این روش را با تغییر زاویه اریب کمی ساده تر کنید.
- اگر مقاومت هنگام حرکت هادی به اندازه کافی قوی باشد،موقعیت سوزن باید با آسپیراسیون خون بررسی شود.
- به محض اینکه نیمه بزرگتر سیم راهنما وارد ورید شد، سوزن باید برداشته شود و کاتتر با دیلاتور روی سیم راهنما قرار گیرد.
- تا زمانی که طول کوچکی از سیم راهنما از انتهای دیستال دیلاتور بیرون زده و محکم محکم نشود، غلاف نباید جلوتر رود.
- در صورت وجود مقاومت در برابر قرار دادن CVC، برش را می توان بزرگ کرد. اگر در لایه های عمیق مقاومت وجود دارد، می توانید ابتدا یک گشاد کننده با قطر کوچک برای باز کردن مسیر وارد کنید.
- پس از قرار دادن کامل کاتتر، گشادکننده برداشته می شود و CVC با بانداژ شفاف و لیگاتور محکم می شود.
- در پایان معاینه اشعه ایکس برای کنترل موقعیت کاتتر انجام می شود. اگر بدون عارضه قرار داده شود، کاتتر می تواند بلافاصله بدون نظارت اضافی استفاده شود.
دسترسی به ورید ساب ترقوه
نصب کاتتر در ورید ساب کلاوین زمانی استفاده می شود که دسترسی به گردن بیمار وجود نداشته باشد. این امر با ایست قلبی امکان پذیر است. کاتتر نصب شده در این مکان در جلوی قفسه سینه قرار دارد، کار با آن راحت است، باعث ناراحتی بیمار نمی شود. از معایب این نوع دسترسی می توان به خطر بالای ابتلا به پنوموتوراکس و ناتوانی در بستن رگ در صورت آسیب دیدن آن اشاره کرد. اگر قرار دادن کاتتر در یک طرف ممکن نبود، نباید فوراً سعی کنید آن را در طرف دیگر قرار دهید، زیرا خطر ابتلا به پنوموتوراکس را به طور چشمگیری افزایش می دهد.
نصب کاتتر شامل موارد زیر استاقدامات:
- در بالای لبه گرد ترقوه بین یک سوم داخلی و دو سوم جانبی نقطه ای وجود دارد.
- محل تزریق 2 سانتی متر زیر این نقطه قرار دارد.
- بعد، بیهوشی انجام می شود و هم محل سوراخ و هم ناحیه استخوان ترقوه در اطراف نقطه اولیه بیهوش می شوند.
- سوزن کاتتریزاسیون به همان روش بیهوشی وارد می شود.
- به محض اینکه انتهای سوزن زیر استخوان ترقوه قرار گرفت، باید آن را به سمت پایین شکاف گردنی جناغ بچرخانید.
دسترسی از طریق شریان فمورال به ویژه اغلب در موارد اضطراری استفاده می شود، زیرا به ورود یک ورید بزرگ برای دستکاری های بیشتر کمک می کند. علاوه بر این، با این نوع دسترسی، به راحتی می توان با بستن ورید، خونریزی را متوقف کرد. این دسترسی به شما امکان می دهد یک ضربان ساز موقت قرار دهید. عارضه اصلی این نوع کاتتریزاسیون خطر بالای عفونت و بی حرکتی مورد نیاز بیمار است.
کاتتر چگونه وارد می شود؟
کاتتر به شرح زیر وارد می شود:
- بیمار در وضعیت افقی قرار دارد. پا می چرخد و به پهلو می رود.
- ناحیه کشاله ران تراشیده می شود، پوست با یک ضد عفونی کننده درمان می شود و با دستمال مرطوب استریل پوشانده می شود.
- شریان فمورال در چین در پایه ساق قابل لمس است.
- ناحیه ای که کاتتر در آن قرار داده شده را بیهوش کنید.
- سوزن با زاویه 30-45 درجه وارد می شود.
- ورید معمولاً در عمق حدود 4 سانتی متری قرار دارد.
کاتتریزاسیون ورید مرکزی یک روش پزشکی پیچیده و خطرناک است.دستکاری - اعمال نفوذ. این باید فقط توسط یک متخصص مجرب و واجد شرایط انجام شود، زیرا یک اشتباه در این مورد می تواند به قیمت جان و سلامتی بیمار تمام شود.
کیت کاتتریزاسیون ورید مرکزی دو کاناله چیست؟
شامل کیت های درج استریل (یکبار مصرف) - محفظه پورت، کاتتر پورت، سوزن جدار نازک، سرنگ 10 سانتی متری3، دو قفل قفل، سیم راهنما با نوک J نرم به داخل باز کردن، دو سوزن هوبر بدون کاتتر، ورید بالابر، یک سوزن هوبر با بال های ثابت و کاتتر متصل، گشادکننده بوژی، تونل، غلاف تقسیم شده.
کیت ورید مرکزی
این کیت برای کاتتریزاسیون ورید اجوف فوقانی به روش سلدینگر طراحی شده است. ممکن است نیاز به تجویز طولانی مدت دارو، تغذیه تزریقی، نظارت بر فشار خون تهاجمی داشته باشد.
مجموعه معروف برای کاتتریزاسیون وریدهای مرکزی "Certofix".
به عنوان بخشی از مجموعه می توانید ببینید:
- کاتتر پرتوپاک پلی اورتان با اکستنشن و گیره.
- سوزن سلدینگر (معرفی).
- هادی نایلونی مستقیم.
- گشادکننده (بسط دهنده).
- پایه اضافی برای تثبیت روی پوست بیمار.
- دوشاخه با غشای تزریق.
- گیره موبایل.
مجموعه Certofix برای کاتتریزاسیون ورید مرکزی رایج ترین مورد استفاده است.
