اپیدمیولوژی، تشخیص و پیشگیری از هپاتیت ویروسی از مسائل مهم در پزشکی عملی است. سالانه ده ها میلیون نفر به این عفونت ها مبتلا می شوند. طبق داده های WHO، در حال حاضر حداقل 2 میلیارد بیمار تنها به ویروس هپاتیت B مبتلا هستند. در روسیه، میزان بروز بالا و فرکانس فزاینده پیامدهای نامطلوب (انتقال بیماری به شکل مزمن و مرگ) باقی مانده است. اهمیت بالای مطالعه کلینیک، تشخیص و درمان هپاتیت ویروسی توسط پزشکان و دانشجویان پزشکی را تعیین می کند.
چه چیزی باعث هپاتیت می شود
از لحظه عفونت تا ظهور اولین علائم بیماری، برای هپاتیت A از دو تا چهار هفته تا دو تا چهار (یا حتی شش) ماه برای هپاتیت B طول می کشد.در دوره، ویروس در بدن تکثیر و سازگار می شود و سپس شروع به تظاهر می کند. قبل از اینکه پوست و غشاهای مخاطی رنگ زرد مشخصی پیدا کنند، ادرار تیره می شود و مدفوع بی رنگ می شود و صفرا را از دست می دهد، هپاتیت شبیه آنفولانزای معمولی است. بیمار تب، سردرد، بدن درد، ضعف عمومی دارد. با هپاتیت B و C، دما ممکن است افزایش نیابد، اما ویروس با درد در مفاصل ظاهر می شود، گاهی اوقات بثورات ظاهر می شود. علائم اولیه هپاتیت C ممکن است محدود به کاهش اشتها و ضعف باشد. با دوره بدون علامت، تشخیص هپاتیت ویروسی دشوار است.
تغییر در تصویر بالینی
پس از چند روز، تصویر بالینی تغییر می کند. درد در هیپوکندری سمت راست وجود دارد، تهوع و استفراغ، اشتها از بین می رود، ادرار تیره می شود، مدفوع تغییر رنگ می دهد، پزشکان افزایش اندازه کبد، گاهی اوقات طحال را برطرف می کنند. در این مرحله، تغییرات مشخصه در خون تشخیص داده می شود و تشخیص زودهنگام هپاتیت ویروسی امکان پذیر می شود: بیلی روبین افزایش می یابد، نشانگرهای خاص ویروس ها ظاهر می شوند، آزمایش های کبدی هشت تا ده برابر افزایش می یابد. بعد از شروع یرقان حال عمومی بیمار بهبود می یابد اما در معتادان مزمن و الکلی ها صرف نظر از نوع ویروسی که باعث بیماری شده است و همچنین در هپاتیت C این اتفاق نمی افتد در بقیه بیماران این اتفاق نمی افتد. علائم در عرض چند هفته در جهت مخالف ایجاد می شود.
دوره بالینی می تواند خفیف، متوسط و شدید باشد. هپاتیت شدیدترین شکل آن استکه به سرعت دچار نکروز کبدی می شود و معمولاً به مرگ ختم می شود. اما بزرگترین خطر دوره مزمن بیماری است که برای هپاتیت B، C و D معمول است. علائم مشخصه افزایش خستگی، کاهش عملکرد، ناتوانی در انجام فعالیت بدنی با شدت یکسان است. اختلال مدفوع، درد در شکم، ماهیچه ها و مفاصل، حالت تهوع می تواند هم به دلیل بیماری زمینه ای و هم ناشی از آن باشد. تیره شدن ادرار، وریدهای عنکبوتی، خونریزی، بزرگ شدن طحال و کبد، زردی، کاهش وزن از قبل در مراحل جدی، زمانی که تشخیص هپاتیت ویروسی دشوار نیست، تشخیص داده شده است.
ویژگی های تشخیصی
روش های اصلی برای تشخیص هپاتیت ویروسی مزمن یا یک نوع حاد بیماری، آزمایش های آزمایشگاهی است: تعیین نشانگرهای هپاتیت، ماهیت تغییرات در پارامترهای بیوشیمیایی خون. هپاتیت A، B، D و E علائم نسبتا مشابهی (درد در هیپوکندری راست و معده، افزایش ضعف، اسهال، حالت تهوع و استفراغ، زردی پوست و سفیدی چشم، بزرگ شدن کبد) نشان می‌دهند. هپاتیت G و C برای سالیان متمادی تنها با تحمل خستگی می تواند آشکار شود. هنگام تشخیص، آنالیز PCR برای تشخیص آنزیم های اطلاعات ژنتیکی ویروس، آزمایش خون بیوشیمیایی، مطالعه ایمونولوژیک که وجود آنتی بادی علیه ویروس را تعیین می کند، و تعیین سطح آنزیم ها و بیلی روبین مورد نیاز است.
هپاتیت پرتوی،مسمومیت و خودایمنی
نه تنها ویروس ها می توانند باعث بیماری شوند، بلکه سمومی با منشاء گیاهی یا مصنوعی می توانند ایجاد کنند. سموم مختلف و مواد سمی موجود در گیاهان و قارچ ها به مرگ سلول های کبدی کمک می کنند. تشخیص با تشخیص سطح پروترومبین، آنزیم ها، آلبومین و بیلی روبین انجام می شود. هپاتیت پرتویی یکی از تظاهرات بیماری تشعشع است که در اثر قرار گرفتن در معرض اشعه رخ می دهد. در عمل بالینی، این بیماری نادر است، زیرا بیمار برای وارد شدن به منطقه خطر، باید دوزهای بالایی از اشعه (بیش از 400 راد) به مدت 3-4 ماه دریافت کند. روش اصلی تشخیصی بیوشیمی خون و آنالیز بیلی روبین است.
نوع نادر هپاتیت خود ایمنی است. علم هنوز دلایل این بیماری را توضیح نداده است. با هپاتیت خودایمنی، بدن از کار می افتد، سلول های خود شروع به حمله به کبد می کنند. این شکل اغلب با سایر بیماری های خود ایمنی همراه است، اما در موارد نادر می تواند خود را نشان دهد. تشخیص آزمایشگاهی بر اساس مطالعه سطح گاما گلوبولین ها و آنتی بادی ها (lgG، AST و ALT) است. اگر سطح IgG دو برابر یا بیشتر از سطح طبیعی بیشتر شود، می توان به بیماری مشکوک شد.
تشخیص آزمایشگاهی
هپاتیت ویروسی بسیار شایع‌تر از سایر انواع بیماری‌ها است، بنابراین ارزش دارد که در تشخیص آزمایشگاهی با جزئیات بیشتری صحبت کنیم. آزمایش خون می تواند حداکثر اطلاعات را در مورد سیر بیماری بدهد. روش های ابزاری مانند ام آر آی، سونوگرافی یا سی تی بی اثر هستند. این رویه ها امکان ارزیابی را فراهم می کندوضعیت و ساختار کبد، اما اطلاعاتی در مورد اینکه بدن به چه نوع هپاتیت مبتلا شده است، چند وقت پیش رخ داده است، نمی دهد. تجزیه و تحلیل برای عفونت مشکوک به هپاتیت ویروسی، در صورت وجود علائم و دوره بدون علامت، برای کنترل ایمنی پس از واکسیناسیون تجویز می شود. اهدای خون منظم برای غربالگری برای افرادی که در معرض خطر ابتلا به عفونت هستند توصیه می شود: کارکنان مراقبت های بهداشتی، فرزندان والدین آلوده، افرادی که واکسینه نشده اند، زنان باردار، افراد مبتلا به نقص ایمنی.
آمادگی برای آزمایش خون
تشخیص آزمایشگاهی هپاتیت ویروسی شامل گرفتن خون وریدی از سطح داخلی آرنج است. برای به دست آوردن نتایج قابل اعتماد، بیمار باید به روش خاصی برای مطالعه آماده شود. قوانین مربوط به همه آزمایشات خون استاندارد هستند. یک روز قبل از نمونه برداری از مواد بیولوژیکی، غذاهای چرب، الکل، داروها و داروها باید از رژیم غذایی حذف شوند (فقط پس از مشورت با پزشک). 30 دقیقه قبل از معاینه سیگار، فعالیت بدنی و استرس را حذف کنید. خون با معده خالی داده می شود (پس از آخرین وعده غذایی حداقل 8، ترجیحاً 12 ساعت باید بگذرد)، فقط می توانید آب معدنی بدون گاز بنوشید. تمام آزمایشات قبل از رادیوگرافی، فیزیوتراپی، سونوگرافی انجام می شود.
چه چیزی می تواند بر نتیجه تأثیر بگذارد
آزمایش خون یک روش تشخیصی ساده است که به شما امکان می دهد به بسیاری از بیماری ها مشکوک یا تأیید کنید. اما گاهی اوقات می توانید دریافت کنیدنتایج منفی کاذب یا مثبت کاذب نمونه برداری نامناسب، نگهداری یا حمل و نقل خون وریدی، نگهداری طولانی مدت مواد بیولوژیکی قبل از ورود به آزمایشگاه، انجماد یا عملیات حرارتی خون بیمار می تواند بر نتیجه مطالعه تأثیر بگذارد. مصرف برخی داروها می تواند نتایج تشخیص را مخدوش کند. نتایج مثبت کاذب را می توان در حضور بیماری های خود ایمنی، به ویژه وجود فاکتور روماتوئید در خون به دست آورد. شایع ترین بیماری های سیستمیک عبارتند از دیابت ملیتوس وابسته به انسولین، ویتیلیگو، پسوریازیس، کولیت اولسراتیو، عدم تحمل گلوتن، گواتر سمی منتشر، ایدز\HIV.
تشخیص هپاتیت A
تشخیص بر اساس داده های اپیدمیولوژیک و پرسش از بیمار ایجاد می شود. اگر بیمار حدود 7-50 روز قبل از بدتر شدن وضعیت سلامتی، نوشیدن آب خام، میوه ها و سبزیجات شسته نشده، با بیمار مبتلا به زردی تماس داشته باشد، پزشک می تواند به هپاتیت A مشکوک شود. هپاتیت A معمولاً افراد بین 15 تا 29 سال را مبتلا می کند. علائم بیماری ارزیابی می شود: وخامت شدید رفاه همراه با تب و ناراحتی های گوارشی، یرقان، بهبود در پس زمینه زردی پوست و صلبیه چشم، افزایش اندازه طحال و کبد.
روش های آزمایشگاهی
تشخیص هپاتیت حاد ویروسی A نیاز به آزمایشات عمومی و بیوشیمیایی، تجزیه و تحلیل برای تعیین RNA ویروس، تشخیص آنتی بادی های ویروس دارد. برایاین نوع بیماری با سطح پایین لکوسیت ها، ESR بالا، بیلی روبین پایین و آلبومین مشخص می شود. آنتی بادی های خاص را می توان تنها در ابتدای بیماری، یعنی تقریبا بلافاصله پس از پایان دوره کمون تعیین کرد. قابل اعتمادترین روش برای تشخیص آزمایشگاهی هپاتیت A ویروسی آنالیز PCR است که امکان تشخیص آنتی بادی ها را حتی در غلظت های پایین فراهم می کند. PCR اطلاعاتی در مورد زمان وقوع عفونت ارائه می دهد. این روش تشخیصی امکان شناسایی قطعات RNA ویروس را نیز فراهم می کند. مطالعات آزمایشگاهی باید دو بار انجام شود تا احتمال به دست آوردن نتیجه مثبت یا منفی کاذب منتفی شود.
تشخیص هپاتیت B
در تشخیص افتراقی هپاتیت ویروسی، علائم تجویز داخل وریدی داروهای مخدر، مداخلات جراحی، انتقال خون و سایر اقدامات مرتبط با نقض یکپارچگی مخاط یا پوشش پوست، تماس با افراد مبتلا به کبد مزمن. بیماری ها یا بیماران مبتلا به هپاتیت از نظر شش هفته تا شش ماه قبل از وخامت، رابطه جنسی گاه به گاه. هپاتیت B با شروع تدریجی، یک دوره طولانی با ضعف شدید، درد مفاصل، اختلالات گوارشی و بثورات پوستی مشخص می شود. با ظاهر شدن زردی پوست، هیچ بهبودی در رفاه وجود ندارد. حتی وضعیت برخی از بیماران بدتر می شود. پزشک ممکن است بزرگ شدن کبد را ثبت کند. زردی در هپاتیت B ظاهر نمی شودبلافاصله، اما به تدریج.
ترکیب با هپاتیت D
هنگامی که هپاتیت ویروسی نوع B و عفونت دلتا (هپاتیت D) با هم ترکیب شوند، بیماری شدیدتر است، علائم و تغییرات آزمایشگاهی معمولاً بارزتر است. واکنش های خاص برای تشخیص اهمیت ویژه ای دارند. ویروس B حاوی سه آنتی ژن است که در طی فرآیند عفونی، آنتی بادی برای هر یک تولید می شود. بنابراین، ایمونواسی آنزیمی در میان روش های دیگر تشخیص آزمایشگاهی هپاتیت ویروسی از اهمیت عملی بالایی برخوردار است. DNA ویروس در خون بیمار تعیین می شود و نشانگرهای عفونت در نتایج PCR ارزیابی می شوند. وجود آنتی بادی های HB-core Ag ممکن است به این معنی باشد که بیمار زمانی به هپاتیت B مبتلا بوده است، زیرا آنتی بادی ها برای مدت طولانی پس از بهبودی باقی می مانند. گاهی اوقات آنتی بادی ها در طول زندگی باقی می مانند.
تشخیص هپاتیت C
برای تشخیص هپاتیت C، معاینات ابزاری و آزمایشگاهی زیر تجویز می شود: سونوگرافی، خون برای آنتی بادی علیه ویروس هپاتیت، بیوشیمی خون، آنالیز PCR برای تعیین ویروس DNR، بیوپسی کبد. نتایج مثبت ممکن است نشان دهنده عفونت مزمن یا بیماری قبلی باشد. یکی دیگر از فرآیندهای ویروسی عفونی می تواند باعث تغییراتی در خون شود. احتمال دریافت نتیجه مثبت کاذب وجود دارد. در اولین تجزیه و تحلیل، ممکن است یک نتیجه مثبت وجود داشته باشد، که در آینده (با یک مطالعه عمیق) تایید نمی شود. چنین واکنشی ممکن است با علل مختلفی همراه باشد، اما نه با ویروس.هپاتیت.
هپاتیت E: تشخیص
تشخیص هپاتیت E ویروسی بر اساس ترکیبی از علائم یک نوع حاد بیماری با ویژگی های عفونت است (بازدید از مناطق خاص برای نوع E 2-8 هفته قبل از شروع علائم بیماری، نوشیدن الکل. آب تصفیه نشده، وجود بیماری های مشابه در دیگران). هپاتیت E را می توان در غیاب مارکرهای هپاتیت A و C در خون مشکوک کرد.تشخیص در حضور آنتی بادی های اختصاصی برای ویروس نوع E تایید می شود که با روش ELISA در دوره حاد بیماری قابل تشخیص است. یک روش تشخیصی اضافی سونوگرافی کبد است. درمان شامل مبارزه با مسمومیت ناشی از درمان علامتی و آسیب کبدی است. رژیم غذایی کم، محافظ کبد، تزریقات سم زدایی تجویز می شود.
تشخیص افتراقی
در صورت عدم شناسایی آنتی بادی در آزمایشات آزمایشگاهی با علائم هپاتیت، باید آزمایشات سرولوژیکی و تعیین آنتی بادی علیه ویروس هرپس سیمپلکس، توکسوپلاسما، سیتومگالوویروس انجام شود. پارامترهای آزمایشگاهی ممکن است با هر عفونت ویروسی سیستمیک که با آسیب کبدی همراه است تغییر کند. با درد در هیپوکندری راست، تب، یرقان، حالت تهوع و استفراغ، گاهی اوقات یک تشخیص اشتباه داده می شود: کوله سیستیت حاد، کلانژیت صعودی، کولدوکولیتیازیس. در افراد مسن تر، تمایز هپاتیت از زردی انسدادی ناشی از سرطان پانکراس یا کلدوکولیتیازیس ضروری است. هپاتیت در زنان باردار اغلب با بیماری کبدی اشتباه گرفته می شود (اکلامپسی، کلستاز بارداری،دژنراسیون حاد چربی کبد). در برخی موارد، لازم است اختلالات متابولیک ارثی حذف شود.
تست هنگام تجویز درمان
هنگام تجویز درمان ضد ویروسی، مطالعات بیشتری لازم است. بنابراین، درمان و تشخیص هپاتیت ویروسی با هم مرتبط هستند. معاینه کامل ویروس (بار ویروسی، ژنوتیپ)، تشخیص کامل کبد (سونوگرافی با سونوگرافی داپلر، بیوشیمی که وضعیت عملکردی و ساختاری سلول‌های کبدی را منعکس می‌کند، ارزیابی درجه فیبروز)، آزمایش‌هایی برای حذف موارد منع مصرف تجویز درمان (آنتی بادی های خودایمنی، آزمایش خون، هورمون ها، سونوگرافی تیروئید). برای بیماران بالای 40 سال معاینه سیستم تنفسی، قلب و عروق خونی تجویز می شود. اگر هپاتیت B تشخیص داده شود، علاوه بر این، هنگام تجویز درمان، تجزیه و تحلیل مقاومت دارویی، جهش ویروس و ویروس دلتا انجام می شود.
