آنسفالوپاتی بیلی روبین (که کرنیکتروس نیز نامیده می شود) وضعیتی است که با مرگ سلول های مغز به دلیل اثر سمی غلظت بالای بیلی روبین (کسری غیرمستقیم) بر روی آنها مشخص می شود. این عارضه بیشتر در نوزادان دیده می شود و نیاز به درمان فوری دارد، در غیر این صورت می تواند منجر به ناتوانی و حتی مرگ بیمار شود.
علت شناسی بیماری
علل احتمالی انسفالوپاتی بیلی روبین در نوزادان به شرح زیر است:
- بیماری همولیتیک (رزوس یا ناسازگاری گروهی مادر و نوزاد)؛
- دیابت مادر؛
- سپسیس نوزادی؛
- آسیب به کودک در هنگام زایمان با تشکیل هماتوم های وسیع؛
- توکسوپلاسموز (عفونت داخل رحمی)؛
- یرقان در نوزادان نارس.
تحت تأثیر هر یک از فرآیندهای ذکر شدهبیلی روبین غیرمستقیم (یعنی توسط سلول های کبدی پردازش نمی شود) به مقدار زیاد در خون آزاد می شود و باعث ایجاد یک اثر عصبی بر بافت مغز می شود.
ویژگی های پاتولوژیک
سطح مغز رنگ زرد کمرنگی دارد. بخشی از آماده سازی رنگ زرد مشخصه ساختارهای مغز (مخچه، هیپوکامپ، تالاموس، تنه و غیره) را نشان می دهد. با این حال، مناطق رنگ نشده نیز دستخوش تغییرات پاتولوژیک می شوند.
در نواحی آسیب دیده به دلیل مرگ نورون ها گلیوز تشکیل شده و آتروفی بافت عصبی رخ می دهد. در عین حال، تصویر پاتومورفولوژیکی مشابه تصویر ضایعات هیپوکسیک است، به این معنی که با درجه بالایی از احتمال می توان فرض کرد که بیلی روبین غیر متصل، به غشای سلولی آسیب می رساند، منجر به اختلال در استفاده از اکسیژن در بافت های مغز می شود. و آسیب هایپوکسی منجر به افزایش حتی بیشتر حساسیت نورون ها به اثرات سمی بیلی روبین می شود.
یعنی زردی هسته ای (آنسفالوپاتی بیلی روبین) تنها تغییر رنگ ساختارهای مغز تحت تأثیر بیلی روبین نیست. همچنین طیف وسیعی از فرآیندهای خاص پاتولوژیک است که در سطح سلول رخ می دهد.
آنسفالوپاتی بیلی روبین در بزرگسالان
علل آسیب به ساختارهای مغز توسط بیلی روبین در بزرگسالان در آسیب شناسی شدید کبدی جبران نشده (سیروز، هپاتیت) نهفته است.
بیماری در بزرگسالان به تدریج ایجاد می شود و با افزایش علائم عصبی همراه است. در عین حال، اختلالات روانی به منصه ظهور می رسدو فعالیت بدنی که با بی خوابی، تغییرات شناختی، کاهش فعالیت و غیره آشکار می شود.
تظاهرات بالینی
اغلب اولین علائم آسیب شناسی در نوزادان ترم در روز 2-5 و در نوزادان نارس در روز هفتم رخ می دهد. اما وجود هیپربیلی روبینمی می تواند منجر به ایجاد این بیماری در طول دوره نوزادی (تا 28 روز) شود.
علائم اولیه چنین انسفالوپاتی غیراختصاصی است و ممکن است با علائم هیپوگلیسمی، سپسیس، خونریزی داخل جمجمه، هیپوکسی و سایر شرایط حاد پاتولوژیک نوزاد همخوانی داشته باشد.
به عنوان یک قاعده، اولین علائم آسیب مغزی اولیه کاهش رفلکس مکیدن، خواب آلودگی و ناپدید شدن رفلکس مورو است. با بدتر شدن (پیشرفت) بیماری، رفلکس‌های تاندون ناپدید می‌شوند، تنفس مختل می‌شود، اپیستوتونوس رخ می‌دهد، فونتانل بزرگ منقبض می‌شود، ماهیچه‌های صورت و ماهیچه‌های اندام‌ها به‌طور تشنجی منقبض می‌شوند، کودک به شدت جیغ می‌زند.
سپس، تشنج ظاهر می شود، همراه با باز شدن تیز بازوها و چرخاندن دست ها به صورت مشت های گره کرده به داخل.
فعالیت بیشتر این فرآیند اغلب منجر به مرگ می شود، در غیر این صورت وضعیت کودک بهبود می یابد و رشد طبیعی است. با این حال، تا سال، سفتی عضلانی، اپیستوتونوس و هایپرکینز دوباره ظاهر می شود. در سال دوم زندگی، تشنج و اپیستوتونوس ناپدید می شوند، با این حال، حرکات نامنظم غیر ارادی، همراه با افت فشار خون یا سفتی عضلانی، باقی می مانند و پایدار می شوند.
در سن سه سالگی، آنسفالوپاتی بیلی روبین در کودکان یک ویژگی پایدار و واضح پیدا می کند که با کاهش شنوایی در صداهای با فرکانس بالا، کرئواتتوز، تشنج، دیزآرتری، استرابیسم، الیگوفرنی، اختلالات خارج هرمی ظاهر می شود. گاهی اوقات آتاکسی، افت فشار خون و اختلالات هرمی وجود دارد.
با آنسفالوپاتی بیلی روبین خفیف، عواقب آن می تواند به صورت کاهش شنوایی، اختلالات هماهنگی حرکتی متوسط یا خفیف، سندرم بیش فعالی همراه با اختلال توجه (اختلال حداقلی مغز) ظاهر شود. این علائم ممکن است با هم ترکیب شوند یا به طور جداگانه ظاهر شوند. با این حال، آنسفالوپاتی ممکن است تا زمان ورود به مدرسه تشخیص داده نشود.
مرحله‌بندی فرآیند
آسیب شناسی دارای چهار مرحله رشد است:
- علائم آنسفالوپاتی بیلی روبین غیر اختصاصی است: ضعف، استفراغ، گریه یکنواخت بدون احساس وجود دارد. تون عضلانی و اشتها کاهش می یابد.
- علائم انسفالوپاتی ظاهر می شود، اندام های کودک خمیده می شوند، خم شدن آنها غیرممکن است، چانه به سینه می رسد، کودک به طور غیر طبیعی گریه می کند. در برخی موارد، هیپرترمی و دوره های آپنه ممکن است.
- وضعیت بیمار (معمولاً 10-12 روز از زندگی نوزاد) به طور محسوسی در حال بهبود است، اما این پدیده با بهبودی همراه نیست، برعکس، روند در حال پیشرفت است. سفتی عضلانی کاهش می یابد، هیچ گرفتگی وجود ندارد.
- در 2 ماهگی کودک رشد می کند. علائم در حال افزایش است. علائمی مشابه علائم فلج مغزی وجود دارد. کودک به طور قابل توجهی عقب استرشد روانی عاطفی و جسمی.
اقدامات تشخیصی
هیپربیلی روبینمی را فقط در مواردی که مطلقاً همه عوامل پاتولوژیک بروز آن حذف شوند، می توان فیزیولوژیک در نظر گرفت. با در نظر گرفتن این واقعیت که هیپربیلی روبینمی اغلب به علت همولیتیک یا فیزیولوژیک است، معاینه بیمار باید شامل آزمایشات زیر باشد:
آزمایش خون (عمومی) با محاسبه اجباری تعداد رتیکولوسیت ها و میکروسکوپ اسمیر خون؛
- آزمون کومبس (غیر مستقیم و مستقیم)؛
- تعیین گروه و وابستگی Rh خون مادر و نوزاد؛
- تعیین میزان بیلی روبین غیر مستقیم و مستقیم؛
افزایش بیلی روبین در خون بند ناف، وجود علائم زردی در روز اول زندگی، در صورتی که سطح کسر غیر کونژوگه بیش از 34 میکرومول در لیتر باشد، نشان دهنده وجود زردی پاتولوژیک است..
در برخی موارد، MRI، سونوگرافی و CT ممکن است برای انسفالوپاتی بیلی روبین تجویز شود.
حالت درمانی
کرنیکتروس کودکان (صرف نظر از مرحله آن) توسط متخصص مغز و اعصاب کودکان درمان می شود. به عنوان یک قاعده، چنین کودکانی در بیمارستان بستری می شوند.
درمان یک بیماری در بزرگسالان نیز در بیمارستان و تحت نظارت مداوم پزشک انجام می شود.
درمان بیماری از بین بردن علل هیپربیلی روبینمی و بازگرداندن غلظت طبیعی بیلی روبین در خون است. به عنوان یک درمان استفاده می شودفتوتراپی.
تحت تأثیر تابش، بیلی روبین غیرمستقیم سمی به ایزومر خاصی تبدیل می شود که به راحتی توسط کلیه ها و کبد دفع می شود و به آلبومین های خون متصل نمی شود. در مواردی که غلظت بیلی روبین تحت تأثیر فتوتراپی کاهش نمی یابد، تزریق پلاسما تجویز می شود.
اگر روش های قبلی بی اثر بود یا علائم به سرعت در حال افزایش بود، برای بیمار تزریق مستقیم خون تجویز می شود.
داروهای مصرف شده
اگر به دلایلی امکان انتقال مستقیم خون وجود نداشته باشد، داروهایی تجویز می شوند که بر سنتز و تبدیل بیلی روبین ("پروتوپورفیرین") تأثیر می گذارند.
با توجه به اینکه کرنیکتروس نتیجه اثرات سمی بیلی روبین بر نورون هاست، همیشه از محافظ های عصبی در درمان آن استفاده می شود.
درمان ضد تشنج در صورت نیاز تجویز می شود.
در صورت بیماری همولیتیک با آزمایش کومبز مثبت مستقیم، انفوزیون ایمونوگلوبولین داخل وریدی موثر است.
فراوانی وقوع، پیامدها و پیش‌بینی‌ها
طبق داده های کالبد شکافی، کرنیکتروس در نوزادان در هر سن حاملگی در غیاب درمان کافی برای بیماری همولیتیک و غلظت بیلی روبین بالای 25-30 میلی گرم رخ می دهد.
بروز بیماری در نوزادان نارس مبتلا به هیپربیلی روبینمی از ۲ تا ۱۶ درصد متغیر است. به دلیل طیف گسترده علائم بیماری نمی توان ارقام دقیق تر را تعیین کرد.
وجود کمپلکس علائم عصبی برجسته یک علامت پیش آگهی نامطلوب است. بنابراین، مرگ و میر در این مورد به 75٪ می رسد و 80٪ از بیماران زنده مانده دارای کرئوآتتوز دو طرفه هستند که با انقباضات غیرارادی عضلانی همراه است. علاوه بر این، عوارضی مانند ناشنوایی، عقب ماندگی ذهنی و تتراپلژی اسپاستیک بسیار شایع هستند.
کودکان با سابقه هیپربیلی روبینمی باید از نظر ناشنوایی غربالگری شوند.
علی رغم تشخیص بهبود یافته، کرنیکتروس همچنان رخ می دهد. اطلاعاتی در مورد وقوع آن در پس زمینه هیپربیلی روبینمی بدون هیچ دلیلی وجود دارد. بنابراین، کارشناسان نظارت اجباری بیلی روبین در 1-2 روز زندگی را برای همه نوزادان توصیه می کنند تا بیمارانی که احتمال ابتلا به هیپربیلی روبینمی شدید و در نتیجه آنسفالوپاتی را دارند، شناسایی شوند..
اقدامات پیشگیرانه
مطالعه غلظت بیلی روبین در صورت یرقان در روز اول زندگی و در صورت هیپربیلی روبینمی - برای جلوگیری از ایجاد بیماری همولیتیک مهم است.
کنترل وضعیت نوزاد در عرض 3 روز پس از ترخیص، به ویژه برای نوزادان نارس (تا 38 هفته) که قبل از 2 روز زندگی از زایشگاه ترخیص شده اند، الزامی است.
فراوانی مشاهده با سنی که نوزاد در آن ترخیص شده و وجود عوامل خطر تعیین می شود. برخی از کودکان در طول روز مشاهده می شوند. با ارزیابی سطح می توان ریسک ها را پیش بینی کردافزایش ساعتی بیلی روبین.
