موسسات پزشکی شامل بیمارستان‌ها و کلینیک‌های دولتی، دفاتر در مدارس و مهدکودک‌ها، کلینیک‌های خصوصی، بیمارستان‌های زایمان، بیمارستان‌ها هستند. هر موسسه موظف است سوابق معاینات، اقدامات درمانی، اقدامات بهداشتی و بهداشتی و پیشگیرانه انجام شده را نگه دارد. علاوه بر این، اسناد پزشکی شامل فرم های حسابداری و گزارش است. اسناد یکپارچه توسط وزارت بهداشت فدراسیون روسیه ثابت می شود. اگر یک موسسه پزشکی خاص به اسناد پزشکی خود نیاز دارد، توسط پزشک اصلی تایید می شود.
فرم های یکپارچه نشان دهنده نوع یک سند خاص، قالب و شرایط ذخیره آن است. فرم های گزارش باید به درستی، قابل اعتماد، به موقع و با حداکثر کامل پر شود. طراحی استاندارد اسناد اولیه بر روی کاغذ، پردازش بیشتر آن را در فرم الکترونیکی، حسابداری و تجزیه و تحلیل تسهیل می کند. این به نوبه خود برای برنامه ریزی فعالیت ها، تجزیه و تحلیل کار پرسنل، ارزیابی حجم مهم استکار موسسات پزشکی، اثربخشی فعالیت های آنها، ارائه داده های آماری به مقامات نظارتی.
ذخیره اسناد طبق قانون محرمانه پزشکی انجام می شود. اطلاعات موجود در آن به اشخاص ثالث افشاء نمی شود، همانطور که انتقال چنین اسنادی به هیچکس مجاز نیست. البته، در برخی موارد، استثناها ممکن است:
- بنا به درخواست، کپی از فرم های مورد نیاز، اما نه اصل، ممکن است به بیمار ارائه شود.
- با رضایت شخص می توان داده های اسناد او را برای انتشارات، تحقیقات، آموزش انتقال داد.
- اگر شهروندی به دلیل وضعیت سلامتی نمی تواند تصمیمی بگیرد، مجاز است بدون رضایت او فقط به منظور معالجه وی اطلاعات ارائه دهد.
- انتقال اطلاعات به اشخاص ثالث نیز در مواردی که خطر گسترش انبوه بیماری های عفونی یا مسمومیت وجود دارد امکان پذیر است.
- هیچ رضایتی از یک بیمار خردسال برای ارائه اطلاعات به والدین یا سرپرستان خود برای درمان بیشتر لازم نیست.
- در طول مراحل قانونی، سوابق پزشکی ممکن است بنا به درخواست مقامات مربوطه منتشر شود.
مشروط، تمام اسناد پزشکی را می توان به چند نوع تقسیم کرد:
- اسناد توصیف وضعیت بیمار، تشخیص، قرار ملاقات های پزشکی در طول دوره مشاهده وی در یکی از موسسات پزشکی. به عنوان مثال عبارتند از "نمودار سرپایی یا بستری"، "تاریخچه زایمان"،"کارت حاملگی انفرادی."
- اسنادی که ارتباط بین مؤسسات پزشکی مختلف را فراهم می کند به عنوان یک قاعده، آنها حاوی اطلاعاتی در مورد وضعیت فعلی بیمار و نیاز به انجام اقدامات خاص هستند (به عنوان مثال، "استخراج از پرونده پزشکی")..
- اسناد منعکس کننده مستقیم کار کادر پزشکی ("ثبت روش ها"، "ثبت داروها").
همچنین امکان تفکیک کلیه مدارک بسته به موسسات و متخصصانی که از آنها استفاده می کنند وجود دارد. این شامل، به عنوان مثال، اسناد گفتار درمانگر، متخصص زنان، موسسات معاینه پزشکی قانونی، ایستگاه های آمبولانس و دیگران است.
