کما کم کاری تیروئید: چگونه مراقبت های اورژانسی ارائه دهیم؟

2024 نویسنده: Curtis Blomfield | [email protected]. آخرین اصلاح شده: 2024-01-07 17:40

کم کاری تیروئید یک بیماری خطرناک است. یکی از عوارض شایع آن کمای کم کاری تیروئید است. اغلب در بیماران مسن تر، به ویژه زنان رخ می دهد. کما در گروهی از بیمارانی که از کم کاری تیروئید رنج می برند، درمان لازم را دریافت نکرده و یا به موقع انجام نشده است، ایجاد می شود.

علل کم کاری تیروئید

در اکثریت قریب به اتفاق بیماران (تا 95٪)، کم کاری تیروئید ناشی از فرآیندهای پاتولوژیک در غده تیروئید است. سطح تولید هورمون کاهش می یابد، کم کاری تیروئید اولیه ایجاد می شود.

در نقض اثرات تحریک کننده و تنظیم کننده تیروتروپین هیپوفیز و همچنین تیرئولیبرین (یا فاکتور آزاد کننده هیپوتالاموس)، کم کاری تیروئید ثانویه رخ می دهد. فراوانی وقوع آن تا حد زیادی کمتر از اولیه است. در هر دو مورد، با درمان ناکافی، ممکن است کمای کم کاری تیروئید ایجاد شود.

در مورد کم کاری تیروئید محیطی، این موضوع هنوز از بسیاری جهات حل نشده است. آیا به دلیل اختلالات متابولیک درحاشیه هورمون های تیروئید یا به دلیل کاهش حساسیت اندام ها و بافت های گیرنده های هسته ای به هورمون های تیروئید؟

این یک سوال بحث برانگیز باقی می ماند که آیا تخریب مربوط به سن سطح هورمون های تیروئید در نقض متابولیسم محیطی رخ می دهد یا خیر. و آیا پدیده های برگشت ناپذیری در غده تیروئید در طول پیری مشاهده می شود؟

کما کم کاری تیروئید. دلایل

پاتوژنز کمای هیپوتیروئیدی در بیشتر موارد نشان می دهد که درمان ناکافی یا نابهنگام کم کاری تیروئید انجام شده است. اغلب توضیح می تواند یک تشخیص دیرهنگام باشد. کمبود هورمون تیروئید می تواند با قطع لووتیروکسین یا نیاز بدن به افزایش دوز هورمون های جایگزین تشدید شود. عوامل متعددی ممکن است در کمای کم کاری تیروئید نقش داشته باشند:

HyperCooling.
بیماریهای همراه (سکته قلبی، ذات الریه، سکته مغزی، ویروسی، عفونت های دستگاه تناسلی).
از دست دادن خون گسترده، تروما، رادیوتراپی، جراحی.
معاینه اشعه ایکس.
مصرف داروهایی که سیستم عصبی مرکزی را تضعیف می کنند.
دوزهای بالای الکل.
هیپوگلیسمی.
هیپوکسی.

اگر سطح هورمون های تیروئید به شدت کاهش یابد، فعالیت فرآیندهای متابولیک در مغز کاهش می یابد. در نتیجه، هیپوکسی افزایش می یابد، انواع متابولیسم و بسیاری از عملکردها به طور قابل توجهی مختل می شوند.بیشتر اندام ها.

علائم کمای کم کاری تیروئید

پدیده کما به آرامی رخ می دهد، افزایش می یابد، به تدریج پیشرفت می کند. در ابتدا، خستگی، بی تفاوتی، بی حالی ظاهر می شود، پس از آن سردی اندام ها، خشکی، تورم پاها، رنگ پریدگی پوست وجود دارد - این علائم با کمای کم کاری تیروئید مشخص می شود. وضعیت موضعی نشان دهنده تنفس آهسته، مشکلات ادراری، تظاهرات نارسایی قلبی است. فشار شریانی کاهش می یابد، عدم وجود رفلکس های تاندون بیان می شود. هنگام معاینه بیمار، پزشک علائم زیر کمای کم‌کاری تیروئید را مشاهده می‌کند:

متابولیسم بدتر می شود، وزن بدن افزایش می یابد، گردش خون کاهش می یابد، شاخص های دما به 35 درجه کاهش می یابد.
اختلالاتی در سیستم قلبی عروقی وجود دارد. ضربان قلب کند می شود، نبض نخی، کاهش فشار خون، قطرات قلب وجود دارد.
اختلال تنفسی. تعداد نفس ها کاهش می یابد، سطح اکسیژن خون کاهش می یابد، تنفس در طول خواب قطع می شود.
اختلالات در عملکرد سیستم عصبی. مهار رفلکس‌های تاندون، بی‌حسی پیشرونده.
علائم پوستی. رنگ پریدگی، خشکی، رنگ پوست مومی، هیپرکراتوز مفصلی. ناخن های شکننده. ریزش مو.
سطح سدیم در خون کاهش می یابد. تورم شدید صورت و اندام ها.
کم خونی و همه علائم آن.
هیپوگلیسمی.
اختلالاتگوارش. انسداد روده. بزرگ شدن کبد.

کلینیک

کلینیک کمای کم کاری تیروئید به شرح زیر است: ضعف، خواب آلودگی ظاهر می شود، درجه حرارت تا 35 درجه کاهش می یابد. گفتار کند می شود، کلمات نامفهوم می شوند، بینایی و شنوایی کاهش می یابد. فشار شریانی کاهش می یابد، نبض - تا 30 ضربه در دقیقه. تنفس کم عمق و نادر است. از دستگاه گوارش - نفخ، یبوست، درد، استفراغ. توسعه الیگوری مشاهده می شود. پوست زرد کم رنگ، خشک است. تورم صورت، اندام ها. سردرگمی هوشیاری، بی حالی. رفلکس های تاندون وجود ندارد. کمای کم کاری تیروئید شروع می شود.

خون. هیپوکسی، هیپرکاپنی، هیپوناترمی، هیپوگلیسمی، اسیدوز، هماتوکریت، TSH، T3 و T4 کاهش می یابد، کلسترول افزایش می یابد.

عوارض: پنومونی، نارسایی حاد بطن چپ، انسفالوپاتی، نارسایی حاد کلیه، آریتمی قلبی، سکته مغزی، زوال عقل، انسداد روده.

الگوریتم اضطراری

اگر فردی به کمای کم کاری تیروئید مبتلا باشد، الگوریتم مراقبت های اورژانسی به شرح زیر است:

1. پیش بیمارستانی:

با پزشک تماس بگیرید. ارائه کمک های اولیه.
بدن خود را در پتو بپیچید تا انتقال گرما را کاهش دهید.
برای از بین بردن هیپوکسی، اکسیژن مرطوب شده را از طریق کاتترهای بینی وارد کنید.
دسترسی به وریدها، قرار دادن کاتتر در رگ.

در صورت ایجاد کمای کم کاری تیروئید، تاکتیک های پرستار باید مشخص باشد، کار مشترک با پزشک باید سریع باشد،به خوبی هماهنگ شده:

برای تشخیص عوارض، برای محتوای تیروکسین، تیروتروپین، تری یدوتیرونین، گلوکز، کورتیزول، کلریدها، سدیم، KShchR، ترکیب گاز خون بگیرید.
کاتتریزاسیون مثانه برای کنترل دیورز انجام می شود.
برای جلوگیری از آسپیراسیون استفراغ، پروب را در معده قرار می دهند.
برای تشخیص عوارض - ECG، کنترل تعداد تنفس، دما، همودینامیک. "Reopoliglyukin" قطره داخل وریدی 500 میلی لیتر.
سم زدایی - گلوکز 40% IV بولوس - 20-30 میلی لیتر؛ سپس گلوکز 5% (500 میلی لیتر) به صورت داخل وریدی تزریق می شود.

2. بستری:

برای جبران کمبودهای هورمونی، 500-250 میکروگرم تیروکسین به صورت داخل وریدی هر 6 ساعت (یا 100 میکروگرم تریودوتیرونین از طریق لوله معده) تزریق می شود، سپس پس از 12 ساعت دوز به 25 کاهش می یابد. -100 میکروگرم.
برای تسکین نارسایی آدرنال، هیدروکورتیزون همی سوکسینات (۵۰-۱۰۰ میلی گرم) به صورت داخل وریدی تزریق می شود.
برای پیشگیری از انسفالوپاتی 1 میلی لیتر ویتامین B1.
برای تسکین برادی کاردی، "آتروپین" 0.1٪ (0.5-1 میلی لیتر) به صورت زیر جلدی تزریق می شود.
تحریک مرکز تنفس - "Cordiamin" (2-4 میلی لیتر).
برای تسکین هیپوکسی مغزی - "Mildronate" (250 میلی گرم).
برای پیشگیری از عفونت - آنتی بیوتیک.
برای از بین بردن هیپوکسی - تهویه مصنوعی ریه.

کما کم کاری تیروئید: مراقبت های اورژانسی

هنگام ارائه مراقبت های اضطراری، به هیچ وجه نباید از پدهای گرم کننده برای گرم کردن بیمار استفاده کنید - این به دلیل بدتر شدن همودینامیک است. برای جلوگیری از خطر عوارض قلبی عروقی "تری یدوتیرونین" بلافاصله به صورت داخل وریدی تجویز نمی شود. دوز زیاد لووتیروکسین می تواند نارسایی حاد آدرنال را تحریک کند.

بستری شدن در بیمارستان در وضعیت خوابیده به پشت در بخش مراقبت های ویژه یا بخش غدد درون ریز انجام می شود.

در صورت ایجاد کمای هیپوتیروئیدی، مراقبت های اورژانسی در ساعت اول با معرفی "تری یدوتیرونین" انجام می شود. اکسیژن درمانی تجویز می شود. پردنیزولون، آماده سازی هیدروکورتیزون به صورت داخل وریدی تجویز می شود. معرفی داروهای قلبی عروقی نیز ضروری است.

بعد از نیم ساعت یا یک ساعت باید ATP، ویتامین های C، B را معرفی کرد، در صورتی که فشار بالای 90 میلی متر جیوه باشد. هنر، معرفی «لاسیکس». اگر فشار خون کمتر از این شاخص باشد، از کورازول، مزاتون، کوردیامین استفاده می شود.

بعلاوه هر 4 ساعت بسته به وضعیت قلب، تریودوتیرونین به میزان 25 میکروگرم تجویز می شود. به محض تثبیت انقباضات قلب و دما، دوز کاهش می یابد. ادامه گرم کردن غیرفعال بیمار، اکسیژن درمانی، استفاده از اکسی بوتیرات سدیم ضروری است.

در صورت بروز سندرم تشنجی، Seduxen به صورت داخل وریدی تجویز می شود.

درمان: مرحله 1

درمانکما هیپوتیروئید، به عنوان یک قاعده، شامل چندین مرحله است، بلافاصله با درمان جایگزینی هورمون شروع نمی شود. درمان بیماران به شدت تحت نظارت یک احیاگر در بخش مراقبت های ویژه انجام می شود.

در مرحله اول، اقدامات کلی برای تثبیت عملکردهای حیاتی مهم در یکی دو روز اول انجام می شود، بدون آنها، استفاده بیشتر از هورمون درمانی جایگزین اثر مطلوبی نخواهد داشت و حتی ممکن است زندگی بیمار را تهدید کند.

حفظ عملکردهای تنفسی. اگر بیمار بتواند به تنهایی نفس بکشد و نشانگرهای CSF جبران شود، در این صورت تامین O_{2 (اکسیژن درمانی) از طریق کانول های بینی یا ماسک صورت انجام می شود. به عنوان یک قاعده، بیماران دچار اختلال در تنفس خود به خودی هستند، دی اکسید کربن در خون تجمع می یابد. استفاده از ونتیلاتور الزامی است. این کار باعث تثبیت سطح اکسیژن و دی اکسید کربن در خون می شود، از ایجاد هیپوکسی جلوگیری می کند و تاثیر منفی آن را بر تمام بافت ها و اندام ها از بین می برد.}

اصلاح افت حجمی. کمای هیپوتیروئیدی (میگزدماتوز) با احتباس مایعات مشخص می شود. اما واقعیت این است که در فضاهای بینابینی جمع می شود، بستر عروقی در این زمان دچار مشکل می شود و کمبود مایع وجود دارد، به همین دلیل ممکن است فشار خون کاهش یابد. تصحیح با استفاده از محلول هیپرتونیک NaCl، محلول های کلوئیدی و نمکی انجام می شود. هنگام انجام این روش، مهم است که سطح فشار ورید مرکزی را در نظر بگیرید. نشانگر در محدوده طبیعی یا بیش از حد تخمین زده شده به شما امکان می دهد بیش از یک لیتر محلول در روز وارد کنید. ATدر غیر این صورت، ممکن است باعث افزایش بار قلبی شود، در حالی که سدیم در خون به میزان قابل توجهی کاهش می یابد.

گرم کردن غیرفعال بدن بیمار با پتو یا افزایش ۱ درجه دمای هوای اتاق. به هیچ وجه نباید گرم کردن فعال بیمار با کمک پوشش های داغ مختلف، پدهای گرمایشی انجام شود. این منجر به تشدید اتساع عروق محیطی می شود، اتساع عروق رخ می دهد. فشار خون ممکن است از طریق هیپوولمی نسبی کاهش یابد.

اصلاح سیستم قلبی عروقی. کما هیپوتیروئید ضربه ای جدی به سیستم قلبی عروقی وارد می کند. در مرحله اول، درمان برادی کاردی و تثبیت فشار خون ضروری است. برای درمان برادی کاردی از M-آنتی کولینرژیک استفاده می شود (به عنوان مثال، آتروپین)، می توان از Eufillin استفاده کرد. اگر نمی توان فشار خون را با اصلاح هیپوولمی عروقی تثبیت کرد، به حمایت پزشکی نیاز است. آدرنالین، مزاتون، نوراپی نفرین استفاده می شود. در اینجا باید مراقب باشید، زیرا حساسیت گیرنده ها در طول درمان با هورمون های تیروئید افزایش می یابد. اختلال احتمالی ریتم قلب، علائم فیبریلاسیون دهلیزی یا تاکی کاردی.

اصلاح پارامترهای الکترولیت (کلر، سدیم، کلسیم، پتاسیم)، و همچنین سطح گلوکز خون.

استفاده از (GCS) گلوکوکورتیکواستروئیدها. دوزهای استرس زمانی ضروری است که عملکرد قشر آدرنال در بیماران مبتلا به تیروئیدیت، که در پس زمینه استفاده طولانی مدت از هورمون ها رخ داده است، با کاهشسطوح شاخص های T3 و T4، با اختلالات در سیستم هیپوتالاموس هیپوفیز. هیدروکورتیزون معمولاً هر شش ساعت یکبار با محاسبه دوز روزانه 200 تا 400 میلی گرم تجویز می شود. پس از تثبیت وضعیت بیمار، دوز پس از دو تا سه روز کاهش می یابد.

همودیالیز حاد یا درمان کلیه. این دارو برای بیماران مبتلا به اولیگوآنوری توسعه یافته با افزایش کراتینین، اوره، پتاسیم نشان داده شده است.

درمان بیمار باید بلافاصله شروع شود. هرچه زودتر مرحله اول را پشت سر بگذارد، عملکردهای حیاتی لازم بازیابی شود، زودتر شروع به درمان جایگزینی هورمونی ممکن می شود. شانس بهبودی چندین برابر افزایش می یابد.

مرحله دوم

در مرحله دوم درمان، کمای هیپوتیروئید در حال حاضر وضعیت متفاوتی دارد. درمان جایگزینی تیروئید در اینجا لازم است.

اجزای اصلی آماده سازی T4 هستند. "لووتیروکسین" معمولاً با دوز 1.8 میکروگرم بر کیلوگرم در روز تجویز می شود. پس از 6 ساعت، عمل شروع می شود و پس از یک روز اثر کامل حاصل می شود. در ابتدا، 100 تا 500 میکروگرم از دارو در عرض یک ساعت نشان داده می شود. سپس، در طول روز، دوز روزانه باقی مانده تجویز می شود. پس از آن، دوز نگهدارنده در روز 75-100 میکروگرم است. پس از تثبیت بیمار، "لووتیروکسین" به شکل قرص تجویز می شود.

در شرایط شدید، داروهای T3 با 0.1 تا 0.6 میکروگرم بر کیلوگرم در روز تجویز می شود. با 75-100 میکروگرم روزانه، 12.5-25 میکروگرم هر 6 ساعت تجویز می شود. اگر بیمار آسیب شناسی قلبی عروقی داشته باشد، دوز روزانهحداقل اعمال - 25-50 میکروگرم.

3 مرحله

در مرحله سوم، پس از تثبیت وضعیت بیمار، درمان بیماری زمینه ای آغاز می شود که منجر به ایجاد کما می شود. این ممکن است نوعی فرآیند عفونی یا التهابی غده تیروئید، تروما و عوامل دیگر باشد.

کما کم کاری تیروئید یک وضعیت تهدید کننده زندگی برای بیمار است. توصیه های پزشکی باید به شدت رعایت و اجرا شود. در غیر این صورت، عوارض جدی که زندگی را تهدید می کند ممکن است رخ دهد. خوددرمانی در این مورد به شدت ممنوع است. اگر مشکوک به علائم کما هستید، فوراً به دنبال مراقبت پزشکی باشید.

کما تیروتوکسیک

کمای هیپوتیروئیدی یا بحران تیروئید می تواند در پس زمینه تیروتوکسیکوز شدید همراه با گواتر تیروتوکسیک درمان نشده رخ دهد. اغلب این اتفاق در پس زمینه استرس عصبی، پس از برداشتن غده تیروئید با جراحی رخ می دهد. پیوندهای اصلی پاتوژنز عبارتند از:

پرش شدید هورمون های تیروئید در خون.
هیپوکسی.
Endotoxicosis.
آسیب سمی به سیستم قلبی عروقی و عصبی، غدد فوق کلیوی، کبد.
اختلال متابولیسم سلولی و تعادل آب و الکترولیت.

بحران تیروتوکسیک قبل از ایجاد کما است. بیمار علائم زیر را دارد: تحریک بیش از حد ذهنی، اغلب همراه با توهم، هذیان. لرزش اندام ها، تاکی کاردی (تا 200 ضربه در دقیقه). دمای بدنبه 38-41 درجه افزایش می یابد. عرق کردن شدید. اسهال، استفراغ. زردی احتمالی.

اگر درمان کافی وجود نداشته باشد، وضعیت بیمار به شدت بدتر می شود:

کاهش فشار خون;
پوست خشک؛
فیبریلاسیون دهلیزی؛
میدریازیس;
سیانوز؛
اختلالات پیازی.

رفلکس ها مهار می شوند، تون عضلانی کاهش می یابد، ادرار کنترل نشده، اختلالات روانی، کما مشاهده می شود. ارزش تشخیصی داده های موجود در سرگذشت وجود دارد که نشان دهنده وجود تیروتوکسیکوز است: تاکی کاردی، تب، کاهش وزن، استفراغ، بی قراری، اسهال شدید.

آزمایش خون نشان می دهد: افزایش سطح هورمون تیروئید متصل به پروتئین ید، بیلی روبین (به دلیل آسیب سموم کبدی)، 17-هیدروکسی کتواستروئیدها، اسیدوز متابولیک.

در این شرایط، بیمار نیاز به مراقبت های اورژانسی دارد. این شامل فعالیت های زیر است: