نسبت عادی بین المللی (INR) تست انتخابی برای بیمارانی است که آنتاگونیست های ویتامین K مصرف می کنند. این تست برای تعیین خطر خونریزی یا شرایط لخته شدن استفاده می شود. در حال حاضر، دستگاه های خاصی در سراسر جهان برای تعیین نسبت نرمال شده بین المللی استفاده می شود.
زمان پروترومبین
ضد انعقاد خوراکی وارفارین (که کومادین نیز نامیده می شود) یک آنتاگونیست ویتامین K است که به طور گسترده برای جلوگیری از ترومبوز وریدی استفاده می شود. این دارو کربوکسیلاسیون پس از ترجمه فاکتورهای انعقادی II، IX، VII و X را مهار می کند که باعث کاهش توانایی آنها در تعامل با غشاهای فسفولیپیدی می شود. درجه ضد انعقاد به دست آمده توسط وارفارین توسط یک آزمایش انعقادی عمومی به نام زمان پروترومبین (PTT) کنترل می شود. روی پلاسمای سیترات انجام می شود. PTV آغاز می شودبا افزودن فاکتور بافتی همراه با فسفولیپیدها و کلرید کلسیم. این ترکیب ترومبوپلاستین نامیده می شود.
مفهوم و معنا
نسبت نرمال شده بین المللی در تلاشی برای استانداردسازی PTV معرفی شد. در تظاهرات اولیه خود، زمان پروترومبین بسیار متغیر بود زیرا ترومبوپلاستین های مختلف غیر استاندارد بودند و از منابع مختلف به دست می آمدند. INR واحد اندازه گیری ندارد (این یک نسبت است) و با دقت یک رقم اعشار تعیین می شود. اولین مرحله در محاسبه آن، "نرمال سازی" PTT با مقایسه آن با میانگین هندسی زمان پروترومبین یک جمعیت بالغ سالم است. در مرحله دوم، این نسبت به درجه ای که توسط IHR یا شاخص حساسیت بین المللی نشان داده شده است، افزایش می یابد. این تابعی از معرف ترومبوپلاستین است. دو مجموعه داده برای به دست آوردن MIC افراد سالم سالم و بیماران تثبیت شده با وارفارین استفاده می شود.
تعریف شاخص بین المللی حساسیت شامل بیمارانی نمی شود که زمان پروترومبین آنها طولانی شده است، مثلاً به دلیل بیماری شدید کبدی. رابطه بین بیماران عادی و وارفارین هیچ پیش‌بینی در مورد رابطه بین معرف ترومبوپلاستین فعال و استاندارد INR در بیماری‌های کبدی نمی‌کند. افزایش مقدار آن در مورد دوم از بیماران در برابر ترومبوز وریدی عمقی محافظت نمی کند.
فرمول
بیمارانی که خوراکی مصرف می کنندداروهای ضد انعقاد باید INR را کنترل کنند. سازمان بهداشت جهانی از فرمول نسبت نرمال شده بین المللی زیر استفاده می کند:
INR=PTT (زمان پروترومبوتیک) بیمار ÷ کنترل PTT.
PTV در پلاسما اندازه گیری می شود. تعداد ثانیه های لازم برای تشکیل لخته را در حضور کلسیم کافی و ترومبوپلاستین بافتی تعیین می کند و انعقاد را از طریق مسیر بیرونی فعال می کند. هنجار نسبت نرمال شده بین المللی از 2 تا 3 متغیر است. ممکن است به ویژگی های بیمار، بیماری های همراه، تغذیه و سایر داروها بستگی داشته باشد. مشاهدات هر 3-4 هفته در مراکز ترومبوز، مراکز مراقبت های بهداشتی یا در خانه انجام می شود.
نمونه های ممکن
آزمایش لخته شدن خون را می توان در آزمایشگاه پزشکی انجام داد. این امر مستلزم مهلت های بالایی از جمله جمع آوری، حمل و پردازش نمونه های خون است. بنابراین، آزمون بین المللی نسبت نرمال شده، همچنین به عنوان تست "بالین" یا "آسیب شناسی نزدیک"، توسعه یافت. این می تواند بر روی بیماران با مزیت زمان ترمیم کوتاه تر و نتیجه بالینی بهبود یافته انجام شود. دستگاه برای تعیین دقیق نسبت نرمال شده بین المللی در مطب پزشکان، مراقبت های طولانی مدت، داروخانه ها و برای نظارت بر خود بیمار استفاده می شود. از مزایای بالقوه این دستگاه ها می توان به راحتی، جابجایی بهتر، اندازه گیری مکرر و خطر کمتر خونریزی اشاره کرد. با این حال، آنها تمایل دارند مقادیر کم را بیش از حد تخمین بزنند و دست کم بگیرندمقادیر بالای INR.
سفارش تست
توسط مؤسسه های بالینی و آزمایشگاهی استاندارد (2017) توصیه می شود که نمونه هایی برای تجزیه و تحلیل نسبت نرمال شده بین المللی از خون وریدی جمع آوری شود. باید در لوله ای با رویه آبی روشن حاوی یک ضد انعقاد دریافت شود. در اصل، کنسانتره سیترات سدیم 3.2٪ است. لوله باید تا 90 درصد حجم خود پر شود. سپس چندین بار معکوس می شود تا خون به درستی با ضد انعقاد مخلوط شود. کل زمان بین نمونه گیری و آزمایش نباید از 24 ساعت تجاوز کند.
روش اکسپرس. ویژگی های
علاوه بر تحقیقات آزمایشگاهی، استفاده از تعریف صریح نسبت نرمال شده بین المللی مجاز است. برای انجام این کار، خون مویرگی از انگشت به یک نوار تست یا کارتریج اعمال می شود. این مقدار در صورتی قابل قبول در نظر گرفته می شود که در مقایسه با نتیجه آزمایشگاهی از 0.5 واحد به علاوه یا منفی تجاوز نکند.
آزمایش برای چیست
اگر بیمار از داروهایی استفاده می کند که نحوه لخته شدن خون را تغییر می دهد ممکن است به این آزمایش نیاز داشته باشد. داروهای ضد انعقاد در صورتی که بیمار در معرض خطر سکته باشد مفید است. پزشک معالج از INR استفاده می کند تا بفهمد که آیا داروهای ضد انعقاد هدف قرار می گیرند یا نیاز به تغییر دوز دارند. همچنین به تشخیص و مدیریت بیماری کبد و خونریزی کمک می کند.
آزمون های مرتبط
اگر پزشک معالج نگران عملکرد کبد یا خطر خونریزی دربیمار، ممکن است آزمایشات اضافی را تجویز کند:
- تعداد پلاکت.
- زمان پروترومبین.
- تحقیق در مورد زمان ترومبوپلاستین نیمه فعال.
- فیبرین دی-دایمر.
- سطح فیبرینوژن.
- زمان ترومبین.
در صورت امکان
نشانه های به دست آوردن مقدار INR عبارتند از:
- دیاتز خونریزی در بیماران مبتلا به کمبود فاکتورهای انعقادی در مسیر بیرونی.
- انعقاد داخل عروقی منتشر.
- نمونه گیری اولیه قبل از شروع ضد انعقاد.
- نظارت بر اثربخشی و ایمنی بیمار تحت تأثیر "وارفارین". برای از بین بردن خطر لخته شدن قلب، فیبریلاسیون دهلیزی و ترومبوآمبولی وریدی.
- آزمایش عملکرد کبد مصنوعی و محاسبه مدل برای ارزیابی مرحله نهایی بیماری آن.
تشخیص بالقوه
نسبت عادی شده بین المللی معمولاً به عنوان جایگزینی برای زمان پروترومبین استفاده می شود. در موارد زیر افزایش می یابد:
- استفاده از داروهای ضد انعقاد. "وارفارین" گاما کربوکسیلاسیون فاکتورهای وابسته به ویتامین K را مهار می کند. اثر ضد انعقادی کامل ظرف یک هفته پس از مصرف "وارفارین" بیان می شود. استفاده از سایر داروهای ضد انعقاد (هپارین، ریواروکسابان، آپیکسابان،edoxaban، dabigatran، argatroban) ممکن است منجر به طولانی شدن PTV شود.
- اختلال عملکرد کبد. کبد فاکتورهای انعقادی وابسته به ویتامین K و مستقل از ویتامین K را سنتز می کند. "وارفارین" در آن متابولیزه می شود. بیماری کبد با طولانی شدن PTT همراه است. با افزایش ارزش آن، بیماران "ضد انعقاد خودکار" نیستند، زیرا آنها ناهنجاری های هموستاتیک را در فاکتورهای انعقادی منعکس می کنند و خطر ترومبوز را افزایش می دهند.
- کمبود ویتامین K. سوء تغذیه، استفاده طولانی مدت از آنتی بیوتیک های چند طیفی و سندرم سوء جذب چربی می تواند PTT را طولانی کند.
- انعقاد منتشر داخل عروقی زمان پروترومبوتیک را افزایش می دهد.
- کمبود فاکتورهای انعقادی در مجرای خارجی، مهارکننده های فیبرینوژن اکتسابی، یا کمبود ترکیبی می تواند منجر به طولانی شدن PTP شود.
- آنتی بادی های ضد فسفولیپیدی. داروهای ضد انعقاد لوپوس ممکن است زمان پروترومبوتیک را طولانی کنند.
نتایج عادی و بحرانی
برای بیماران عادی که از داروهای ضد انعقاد استفاده نمی کنند، نسبت نرمال شده بین المللی معمولاً 1.0 است. برای بیمارانی که از داروهای ضد انعقاد استفاده می کنند، INR از 2 تا 3 متغیر است. سطوح بالاتر از 4.9 بحرانی در نظر گرفته می شود و خطر خونریزی را افزایش می دهد. محدوده INR درمانی در بیماران دارای دریچه مصنوعی متفاوت است:
- با دریچه آئورت دو لختی مکانیکی بدون سایر عوامل خطر برای ترومبوآمبولی نسبت نرمال شده بین المللی2-3 در سه ماهه اول بعد از جراحی دریچه است. در سه ماه - از 1.5 تا 2.
- با نسل جدید شیر پروانه ای INR 2.5 است.
- با دریچه آئورت مصنوعی مکانیکی و یک عامل خطر اضافی برای رویدادهای ترومبوآمبولیک (فیبریلاسیون دهلیزی، ترومبوآمبولی قبلی، اختلال عملکرد سیستولیک بطن چپ، حالت انعقاد بیش از حد) یا نسل قدیمی‌تر دریچه آئورت نرمال شده مکانیکی بین‌المللی است.
- با یک دریچه مصنوعی میترال یا تریکوسپید مکانیکی، INR هدف 3 است.
عوامل مداخله گر
چندین عاملی که می توانند بر ارزش نسبت نرمال شده بین المللی تأثیر بگذارند در زیر فهرست شده اند:
- قوانین استفاده از داروهای ضد انعقاد. کنترل و تنظیم دوز همراه با تداخلات غذا و دارو، درمان را در عمل بالینی دشوار می کند.
- تداخلات دارویی. داروهایی که باعث افزایش INR می شوند: آنتی بیوتیک ها، ضد قارچ ها، داروهای شیمی درمانی، داروهای ضد افسردگی نسل سوم، آمیودارون، آلوپورینول. چندین دارو می توانند مقدار INR را کاهش دهند. به عنوان مثال، دیکلوکساسیلین، نافسیلین، آزاتیوپرین، ضد صرع، ویتامین K، عصاره مخمر سنت جان.
- بیماری مزمن کبدی می تواند با دوز وارفارین، مقدار INR و هموستاز انعقادی تداخل ایجاد کند.
- عفونت های حاد و دستگاه گوارشبیماری‌ها می‌توانند بر مدیریت INR تأثیر بگذارند.
خطرات احتمالی
سطوح INR کمتر از محدوده هدف با افزایش خطر ترومبوز مرتبط است. مطالعات نشان داده اند که بیش از سه برابر خطر ترومبوآمبولی عود کننده وریدی با سطح زیر درمانی نسبت نرمال شده بین المللی مرتبط است.
INR بالاتر از محدوده درمانی با افزایش خطر خونریزی همراه است که در میان آنها هشدار دهنده ترین وضعیت خونریزی داخل جمجمه است. همچنین می تواند هماچوری یا خونریزی گوارشی باشد.
ایمنی و آموزش بیمار
برای کاهش عوارض جانبی مرتبط با داروهای ضد انعقاد، آموزش فشرده به بیمار از طریق توزیع بروشور پیشنهاد شده است. دستورالعمل های بالینی آزمایش بیماران را برای آگاهی از مبانی نسبت نرمال شده بین المللی توصیه می کنند. دستگاه های قابل حمل برای اندازه گیری آن در دسترس اکثر بیماران است.
اهمیت بالینی
نظارت به موقع INR و آموزش بیمار محور در مدیریت آن در مراقبت از بیمار ضروری است. نسبت نرمال شده بین المللی در نامگذاری درمانی نوید نتایج مطلوب بیمار را از طریق دستورالعمل های عمل بالینی دارد.
