بیماری استروبینگ - Marchiafava یا بیماری Marchiafava - Micheli - یک بیماری هماتولوژیک نادر است که تهدید کننده زندگی است و با ترومبوز وریدی و شریانی، همولیز داخل عروقی، ضایعات سیستمیک اندام های داخلی مشخص می شود. علائم بالینی این بیماری کاملاً متنوع است. از جمله بارزترین علائم عبارتند از: کمر درد، درد شکم، ضعف عمومی، ادرار تیره. روش اصلی تشخیصی برای تعیین هموگلوبینوری پراکسیسمال شبانه فلوسیتومتری (بیان کم پروتئین های مرتبط با GPI در سلول های خونی) است. آنتی بادی های مونوکلونال به عنوان درمان اصلی بیماری زا استفاده می شود. همچنین فولات، مکمل های آهن، انتقال خون استفاده می شود.
ویژگی های عمومی بیماری
شب پراکسیسمالهموگلوبینوری یک آسیب شناسی مزمن شدید خون است که بر اساس همولیز در داخل عروق است. این بیماری با نرخ مرگ و میر بالا مشخص می شود. با این بیماری، تغییر در ساختار گلبول های قرمز، پلاکت ها و نوتروفیل ها ایجاد می شود. بیماری Marchiafava-Micheli اولین بار در سال 1928 توسط پاتولوژیست ایتالیایی E. Marchiafava و همچنین شاگردش Micheli به تفصیل توصیف شد. شیوع پاتولوژی در جهان (به ازای هر 100000 نفر) 15.9 مورد است. میانگین سن تظاهرات فرآیند پاتولوژیک در بیشتر موارد 30 سال است. زنان اندکی بیشتر از این بیماری رنج می برند. آسیب شناسی اغلب با کم خونی آپلاستیک و سندرم میلودیسپلاستیک ترکیب می شود.
علل بروز
علت زمینه ای هموگلوبینوری حمله ای شبانه (در کد پاتولوژی ICD-10 D59.5) جهش های جسمی در سلول های بنیادی واقع در مغز استخوان است که منجر به همولیز، اختلال در تنظیم سیستم کمپلمان، شریانی و وریدی می شود. ترومبوز، نارسایی مغز استخوان. جهش، به عنوان یک قاعده، در ژن مرتبط با X فسفاتیدیلینوزیتولگلیکان کلاس A (PIG-A) محلی است. این بیماری علیرغم ماهیت منشا، ارثی نیست، بلکه در روند زندگی اکتسابی است.
در حضور یک کلون سلولی غیرطبیعی در خون محیطی، بسیاری از عوامل فیزیولوژیکی می توانند سیستم کمپلمان را فعال کرده و تشدید یا تظاهرات بالینی اولیه بیماری Marchiafava-Micheli را تحریک کنند. چنین عواملی عملیاتی هستندمداخلات، انواع بیماری های عفونی و حتی فعالیت بدنی شدید و موقعیت های استرس زا. علت اصلی تشدید هموگلوبینوری پراکسیسمال شبانه در زنان بارداری است. حال پاتوژنز پاتولوژی را در نظر بگیرید.
بیماری زایی هموگلوبینوری شبانه حمله ای
سیستم مکمل مهمترین ساختار سیستم ایمنی انسان است. در طول فعال شدن آن، پروتئین های خاصی (اجزای مکمل) در بدن تولید می شود که میکروارگانیسم های خارجی (ویروس ها، باکتری ها، قارچ ها) را از بین می برند. برای جلوگیری از حمله چنین پروتئین هایی به سلول های خونی خود، عناصر محافظ خاصی بر روی غشاهای آنها تشکیل می شود - مهار کننده های مکمل. با ایجاد هموگلوبینوری حمله ای، به دلیل یک جهش، کمبود لنگر گلیکوزیل فسفاتیدیلینوزیتول ایجاد می شود که به تغییر در ساختار سلول های خون کمک می کند: کاهش بیان پروتئین ها در سطح سلول. فعال شدن بیش از حد برخی از عناصر سیستم مکمل مشاهده می شود. C5b یک مجموعه حمله غشایی را تشکیل می دهد که باعث همولیز گلبول های قرمز در داخل عروق می شود. در این حالت مقدار زیادی هموگلوبین در گردش خون آزاد می شود و سپس به داخل ادرار نفوذ می کند که به آن رنگ تیره و در برخی موارد حتی سیاه می دهد.
علاوه بر این، نوتروفیل ها (لکوسیت های گرانولوسیتی) از بین می روند. C5a فعال شدن و تجمع پلاکت ها را تحریک می کند و در نتیجه ترومبوز شریانی و وریدی در سراسر بدن ایجاد می شود. درمعاینه پاتوآناتومیک اغلب هموسیدروز کلیه ها، دیستروفی و نکروز لوله های کلیه، رسوبات هماتین هیدروکلریک را نشان می دهد. علائم آپلازی در ساختارهای مغز استخوان ظاهر می شود - کاهش تعداد جوانه های خونساز.
طبقه بندی
معیارهای اصلی طبقه بندی بیماری Marchiafava-Micheli عبارتند از: تشخیص کلون های پاتولوژیک در خون، عدم وجود یا وجود همولیز، و همچنین فرآیندهای پاتولوژیک همراه با نارسایی مغز استخوان - سندرم میلودیسپلاستیک، آپلاستیک. کم خونی، میلوفیبروز. در پزشکی سه نوع از این بیماری وجود دارد:
- شکل کلاسیک. علائم آزمایشگاهی و بالینی همولیز بدون نارسایی مغز استخوان وجود دارد.
- فرم تحت بالینی. در بیمارانی که خونشان حاوی سلول‌هایی با فنوتیپ PNH است، اما هیچ نشانه‌ای از همولیز وجود ندارد، تشخیص داده می‌شود.
- سندرم مارشیافاوا-میشلی با آسیب شناسی خون. چنین تشخیصی در مواردی انجام می شود که افراد دارای علائم همولیز هستند، یک کلون سلولی با فنوتیپ PNH در خون تشخیص داده می شود.
علائم
در بیشتر موارد، آسیب شناسی به تدریج ایجاد می شود. علائم اصلی بیماری Marchiafava-Micheli ارتباط مستقیمی با همولیز دارد. اول، بیمار دارای ضعف عمومی، سرگیجه، ضعف شدید است. پوست، صلبیه و مخاط دهان گاهی اوقات رنگ زرد پیدا می کنند. بسیاری از بیماران در تنفس و بلع مشکل دارند. تقریبا یک ربعبیماران متوجه می شوند که ادرار بیش از حد تیره یا حتی سیاه می شود (اغلب در صبح یا شب). مردان ممکن است اختلال نعوظ داشته باشند.
ترومبوز
علت درد در هموگلوبینوری حمله ای شبانه ترومبوز است. ترومبوزها می توانند در هر جایی ایجاد شوند، اما شایع ترین محل آنها در ناحیه کمر و حفره شکمی است. با ترومبوز عروق مزانتریک، حملات درد شکمی مشاهده می شود، با انسداد عروق کلیوی - درد در قسمت پایین کمر. ترومبوز وریدهای کبد (سندرم Budd-Chiari) باعث ایجاد درد در هیپوکندری راست، ایجاد زردی، افزایش اندازه شکم به دلیل هپاتومگالی و تجمع مایع در صفاق می شود. با ایجاد نارسایی مغز استخوان، یک سندرم هموراژیک رخ می دهد - خونریزی لثه، خونریزی بینی، بثورات پتشیال.
تشخیص بیماری Marchiafava-Micheli
بیماران مبتلا به این آسیب شناسی توسط هماتولوژیست ها مشاهده می شوند. در معاینه، رنگ پوست و غشاهای مخاطی را ارزیابی می کنند. شکم نیز لمس می شود، شرایطی که قبل از شروع علائم (سرماخوردگی، هیپوترمی، استرس) ایجاد شده است.
برنامه معاینه تشخیصی شامل:
- آزمایش خون بیوشیمیایی که علائم همولیز را نشان می دهد - افزایش سطح لاکتات دهیدروژناز و بیلی روبین غیر مستقیم، غلظت کم هاپتوگلوبین، فریتین وآهن سرم اغلب مقادیر مرجع اوره، ترانس آمینازهای کبدی و کراتینین بیش از حد است.
- آزمایشات عمومی خون و ادرار که نشان دهنده کاهش سطح گلبول های قرمز و هموگلوبین، افزایش غلظت رتیکولوسیت ها است. در برخی موارد، کاهش تعداد لکوسیت ها و پلاکت های گرانولوسیتی مشاهده می شود. آزمایش ادرار سطوح بالای هموسیدرین، آهن و هموگلوبین آزاد را نشان می‌دهد.
- آزمایش تأیید، که دقیق ترین روش برای تأیید وجود یک فرآیند پاتولوژیک است، فلوسیتومتری است. با کمک آنتی بادی های مونوکلونال، کاهش یا عدم بیان پروتئین های محافظ بر روی غشای گلبول های قرمز، گرانولوسیت ها و مونوسیت ها قابل تشخیص است.
- مطالعات ابزاری که برای ترومبوز شریانی یا وریدی مشکوک استفاده می شود. این مطالعات شامل اکوکاردیوگرافی، الکتروکاردیوگرافی، CT مغز، حفره شکم و قفسه سینه، گاهی اوقات با کنتراست است.
درمان
بیماران مبتلا به بیماری Marchiafava-Micheli در بخش هماتولوژی و با کم خونی شدید - در بخش مراقبت های ویژه و مراقبت های ویژه بستری می شوند. برای جلوگیری از یک نتیجه کشنده، پزشکان باید درمان هدفمند (خاص) را در اسرع وقت شروع کنند. بیماران مبتلا به یک فرم تحت بالینی پاتولوژی بدون علائم همولیز نیازی به درمان ندارند - در این مورد، مشاهده توسط هماتولوژیست و نظارت منظم بر تست های آزمایشگاهی نشان داده می شود.شاخص ها. دستورالعمل های بالینی برای هموگلوبینوری شبانه حمله ای باید به شدت دنبال شود.
درمان محافظه کارانه
روش های محافظه کارانه موثر که تظاهرات بیماری را به طور کامل از بین ببرد، هنوز وجود ندارد. اقدامات درمانی برای حفظ وضعیت طبیعی بیمار، کاهش شدت همولیز، احتمال عوارض (نارسایی کلیوی، ترومبوز) انجام می شود. درمان محافظه کارانه برای هموگلوبینوری شبانه حمله ای (PNH) شامل موارد زیر است:
- درمان هدفمند. داروی اصلی که بسیار مؤثر است و حلقه اصلی پاتوژنز بیماری را تحت تأثیر قرار می دهد، اکولیزوماب است. این یک آنتی بادی مونوکلونال است که قادر است به جزء مکمل C5 متصل شود و از تقسیم آن به C5a و C5b جلوگیری کند. در نتیجه، تشکیل سیتوکین های پیش التهابی و کمپلکس حمله غشایی که باعث همولیز، تجمع پلاکتی و تخریب نوتروفیل ها می شود، سرکوب می شود.
- درمان علامتی. برای افزایش مقاومت گلبول های قرمز، اسید فولیک و ویتامین B12 تجویز می شود، با کمبود آهن - اشکال خوراکی داروهای آهن با ویتامین C. داروهای ضد انعقاد برای درمان و پیشگیری از ترومبوز تجویز می شود..
- درمان سرکوب کننده سیستم ایمنی بیماری Marchiafava-Micheli. به منظور بازیابی و تثبیت فرآیندهای خون سازی، از سیتواستاتیک (سیکلوسپورین، سیکلوفسفامید) استفاده می شود. در تعداد کمی از بیماران، گلوبولین آنتی تیموسیت موثر است.
- راههای دیگراز بین بردن همولیز به منظور توقف همولیز، از گلوکوکورتیکواستروئیدها و آندروژن ها نیز استفاده می شود، اما اثربخشی این داروها بسیار کم است. انتقال خون کامل ممکن است درمان اولیه باشد.
درمان جراحی
تنها راه برای دستیابی به درمان بیماری Marchiafava-Micheli پیوند پیوند سلولهای بنیادی است که با توجه به نتایج HLA تایپ به منظور انتخاب اهداکننده مناسب انجام می شود. به ندرت به چنین عملیاتی متوسل می شود، زیرا با وقوع تعداد زیادی از عوارض ناسازگار با زندگی همراه است (بیماری انسدادی کبد، بیماری پیوند در مقابل میزبان). جراحی برای کسانی که به درمان های مرسوم مقاوم هستند توصیه می شود.
عوارض
این بیماری با تعداد زیادی از عوارض خطرناک مشخص می شود. شایع ترین آنها ترومبوز است که حدود 60٪ آنها منجر به مرگ در نتیجه سکته مغزی، انفارکتوس میوکارد، آمبولی ریه می شود. به دلیل اثر سمی هموگلوبین بر لوله های کلیه، حدود 65 درصد بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیوی هستند که در 8 تا 18 درصد موارد باعث مرگ می شود. در حدود 50 درصد از بیماران، ترومبوز عروق کوچک در ریه ها باعث افزایش فشار خون ریوی می شود. کمتر اوقات، در نتیجه نارسایی مغز استخوان، افراد بر اثر عفونت و خونریزی شدید می میرند.
