خونریزی از وریدهای گشاد شده مری عارضه خطرناکی است که می تواند در تعدادی از بیماری های کبد و دستگاه گوارش فوقانی ایجاد شود. این آسیب شناسی با خونریزی شدید در لومن اندام های داخلی مشخص می شود. این وضعیت، به عنوان یک قاعده، به سرعت ایجاد می شود و به درمان محافظه کارانه بسیار ضعیف پاسخ می دهد. برای جلوگیری از ایجاد این آسیب شناسی، بسیار مهم است که بفهمیم چه چیزی باعث تحریک آن می شود، چه علائمی نشان می دهد و چگونه به بیمار مبتلا به خونریزی از واریس مری کمک کنیم.
شرح بیماری
در میان عوارض سندرم فشار خون پورتال، خونریزی از وریدهای متسع مری بیشتر تشخیص داده می شود. با توجه به ICD-10 (کد (I85.0)) این آسیب شناسی به دسته بیماری های سیستم گردش خون تعلق دارد.
در مورد مکانیسم ایجاد خونریزی، قبل از هر چیز باید به یک پرش شدید اشاره کرد.فشار داخل ورید پورتال یا اختلالات خونریزی. گاهی اوقات خونریزی از وریدهای متسع مری (در ICD-10 این بیماری در بخش فرعی "بیماری های وریدها، عروق لنفاوی و غدد لنفاوی، که در جای دیگر طبقه بندی نشده اند" طبقه بندی شده است) به عنوان اولین تظاهرات بالینی فشار خون پورتال در نظر گرفته می شود. خونریزی اغلب در دوران کودکی در بیمارانی ایجاد می‌شود که قبلاً به دلیل بزرگ شدن رگ‌های خونی مری تحت عمل جراحی قرار گرفته‌اند.
دلیل توسعه
آسیب‌شناسی می‌تواند نتیجه تعدادی از بیماریهای دستگاه گوارش باشد، از بیماری‌هایی که مستقیماً روی مری و دستگاه گوارش تأثیر می‌گذارند و با مشکلات کبدی ختم می‌شوند. به هر حال، اختلال در عملکرد غده ناشی از آسیب ویروسی یا سمی آن، شایع ترین علت خونریزی از وریدهای گشاد شده مری است. سیروز و سایر آسیب شناسی های مزمن کبدی با استاز پورتال خون و وریدهای واریسی مشخص می شوند. یک نتیجه طبیعی از پیشرفت چنین بیماری هایی، گسترش شبکه وریدی سطحی در قسمت تحتانی مری است. از آنجایی که رگ های خونی بسیار نزدیک به غشای مخاطی، مستقیماً در زیر آن قرار دارند، می توانند به راحتی آسیب ببینند و به منبع خونریزی شدید تبدیل شوند. در برخی موارد، تنها راه برای جلوگیری از خونریزی، جراحی است.
در میان عوامل محلی که باعث ایجاد این عارضه می شود، باید به قسمت های به ظاهر کم اهمیت اشاره کرد.آسیب به غشای مخاطی مری. این موارد عبارتند از:
- رفلاکس ازوفاژیت;
- مری بارت؛
- تومورهای بدخیم (به خصوص اغلب کارسینوم سلول سنگفرشی یا آدنوکارسینوم).
علاوه بر این دلایل، خونریزی می تواند در اثر ضربه به سطح دیواره مری با جسم خارجی و همچنین سوختگی غشای مخاطی یا قرار گرفتن در معرض مواد سمی رخ دهد. گاهی اوقات دیورتیکول مری و فتق دیافراگم خفه شده به عوامل احتمالی در ایجاد خونریزی تبدیل می شوند.
در دسته جداگانه ای از علل خونریزی از وریدهای واریسی مری، خطاهای پزشکی را شامل می شود. آسیب به این بخش از دستگاه گوارش در طی مراحل تشخیصی و جراحی بی دقت رخ می دهد.
علائم اصلی خونریزی مزمن
خطر خونریزی نسبتاً کم است و بنابراین این آسیب شناسی بسیار نادر است. اما در عین حال، خونریزی از وریدهای گشاد شده مری را نباید با خونریزی مزمن ناشی از آسیب جزئی به غشای مخاطی اشتباه گرفت. چنین خونریزی ماهیت دائمی عود کننده ای دارد و با سندرم به اصطلاح کم خونی آشکار می شود که با:مشخص می شود.
- خستگی سریع جسمی و ذهنی؛
- رنگ پریدگی پوست و غشاهای مخاطی؛
- حملات سردرد؛
- سرگیجه.
با توجه به نتایج، این و سایر علائم کم خونی باید مبنای انجام آزمایش خون بالینی باشد.که هر متخصص کاهش سطح گلبول های قرمز و هموگلوبین را نشان خواهد داد. آنها دلیلی برای تشخیص دقیق تر خواهند بود. به ندرت، خونریزی می تواند باعث خروپف در دوران بارداری شود.
علائم خونریزی حاد
انواع خونریزی از وریدهای متسع مری در ICD-10 به مزمن و حاد تقسیم نمی شوند. علاوه بر این، دومی شدید است، با یک مجموعه علائم جداگانه مشخص می شود. علامت اصلی خونریزی حاد از وریدهای متسع مری هماتمزیس است. توده‌هایی که از حفره دهان خارج می‌شوند به رنگ قرمز روشن و بدون لخته شدن خون هستند که نشان‌دهنده خونریزی شدید ناشی از آسیب یا سوراخ شدن دیواره‌های اندام است.
برای مقایسه، در خونریزی های مزمن از وریدهای واریسی مری با حجم کم، رنگ و قوام استفراغ به دلیل تبدیل هموگلوبین تحت تأثیر اسید کلریدریک شبیه تفاله قهوه است. در این حالت استفراغ رنگ گیلاسی به خود می گیرد و لخته در آنها مشاهده می شود.
یکی دیگر از علائم رایج تغییر در مدفوع است. با ورود مداوم خون به روده، مدفوع به ملنا تبدیل می شود، بنابراین مدفوع شبیه یک توده سیاه، نیمه مایع و قیر مانند است. چنین صندلی نه بلافاصله پس از خونریزی، بلکه مدتی پس از پارگی عروق مشاهده می شود، که با دوره زمانی مربوطه برای عبور خون از طریق دستگاه گوارش به مقعد توضیح داده می شود. در بیشتر موارد برای خونریزی حاداز وریدهای واریسی مری (طبق کد ICD-10 I85.0)، بیماران دچار درد در قسمت تحتانی قفسه سینه یا قسمت فوقانی اپی گاستریک شکم می شوند.
معاینه بیماران مشکوک به خونریزی
اگر بیمار سابقه بیماری هایی دارد که می تواند باعث خونریزی از سیاهرگ های مری شود (سیروز کبدی، بیماری های گوارشی، هپاتیت، بیماری رفلاکس معده، زخم)، پزشک باید در مورد منشاء آن به طور دقیق سوال کند. عارضه بیمار یا بستگان او، شروع علائم مشخصه پاتولوژی را ایجاد می کند، خواه قبل از آنها وزنه برداری یا استفاده از داروها باشد.
آموزنده و ساده ترین راه برای تأیید خونریزی مزمن، یک آزمایش خون کلاسیک است که به شما امکان می دهد سطح کاهش یافته هموگلوبین در خون و گلبول های قرمز از دست رفته را تعیین کنید. علاوه بر این، در صورت وجود مشکل در تشخیص، به بیمار توصیه می شود که مدفوع را برای خون مخفی مطالعه کند، به خصوص اگر بیمار از تغییرات خاصی در مدفوع شکایت دارد.
آندوسکوپی مجرای مری قادر به پایان دادن و تعیین تشخیص با دقت مطلق است. این روش تشخیصی تشخیص بصری واقعیت خونریزی در مری، تعیین منبع جریان خون و ایجاد تاکتیک های درمانی بیشتر را امکان پذیر می کند. انتخاب روش درمانی تا حد زیادی به حجم و ماهیت ضایعه، فراوانی از دست دادن خون بستگی دارد، زیراما در مورد وضعیت اورژانسی و تهدید کننده زندگی بیمار صحبت می کنیم. با خونریزی از وریدهای گشاد شده مری، درمان نباید به تعویق بیفتد.
درمان محافظه کارانه
در موارد بدون عارضه، درمان های غیر رادیکال بسیار موثر هستند. هنگام ایجاد تشخیص، انتقال خون تازه سیترات شده انجام می شود که در گروه و وابستگی Rh سازگار است. انفوزیون از طریق ورید ساب کلاوین انجام می شود. حجم خون تزریق شده با توجه به رفاه عمومی بیمار، سطح هموگلوبین و گلبول های قرمز و همچنین شاخص های هماتوکریت و فشار خون تعیین می شود. حداقل خون برای تزریق 200-250 میلی لیتر است، اما در صورت خونریزی شدید از وریدهای واریسی مری که قطع نمی شود، ممکن است بیمار در روز اول بیش از 1.5 لیتر خون دریافت کند. علاوه بر این، پلاسما، Vikasol، Pituitrin لزوما تزریق می شود. علاوه بر این، آنها می توانند داروهای حاوی اسید آمینوکاپروئیک را تجویز کنند، یک اسفنج هموستاتیک نصب کنند.
خوردن خوراکی در طول دوره درمان غیرقابل قبول است. تا زمانی که خونریزی قطع نشود، برای بیمار داروهای خاصی برای تجویز تزریقی تجویز می شود. علاوه بر این، پر کردن تعادل مایعات، الکترولیت ها، املاح و ویتامین ها در بدن او مهم است. تزریق داروها به آرامی انجام می شود، زیرا به دلیل بارگذاری شدید بستر عروقی، ممکن است خونریزی مجدد ایجاد شود. به منظور جلوگیری از سندرم هایپرترمیک، محلول های درمانی را تا دمای 32-33 درجه سانتیگراد خنک می کنند و کمپرس یخ را روی ناحیه اپی گاستر قرار می دهند.
درمان پیگیری
خونریزی از وریدهای واریسی مری مستلزم تجویز داروهای ضد باکتری و سایر داروها است که به مقابله با مسمومیت عمومی بدن کمک می کند. در کم خونی شدید، که توسعه هیپوکسی را تهدید می کند، به بیمار کاتترهای بینی برای تامین اکسیژن مرطوب تعبیه می شود.
در صورت خونریزی غیرقابل درمان پیچیده، داروهای استروئیدی (دگزامتازون، پردنیزولون) در برنامه درمانی گنجانده می شود. اگر فشار خون پورتال در داخل کلیه ها ایجاد شود، برای ایجاد نارسایی، محلول گلوتامیک اسید با غلظت یک درصد تجویز می شود.
اگر درمان به موقع انجام شود، وضعیت بیمار پس از 6-8 ساعت به طور پیوسته شروع به بهبود می کند: تثبیت نبض، فشار خون مشاهده می شود، درد در جناغ و بالای شکم ناپدید می شود. با وجود توقف خونریزی از وریدهای گشاد شده مری، امتناع از درمان بیشتر غیرممکن است. سیستم قطره ای تنها 24-36 ساعت پس از آخرین حمله هماتمزیس برداشته می شود.
بیمار تا زمانی که سطح هموگلوبین تثبیت نشود، تزریق خون و ویتامین ها را قطع نمی کند. دوره داروهای ضد باکتری در روز 7-10 تکمیل می شود، حتی زودتر آنها مصرف داروهای هورمونی را متوقف می کنند. به محض اینکه وضعیت عمومی بیمار به حالت عادی برگشت، آزمایش خون مکرر برای پارامترهای بیوشیمیایی، اسپلنوپورتوگرافی و تونومتری برای او تجویز می شود. با توجه به نتایج تشخیص در پویایی بهبود، پذیرفته شده استتصمیم در مورد انتخاب روش درمانی بیشتر.
رژیم
در طول هفته اول از لحظه ای که بیمار مجاز به خوردن غذا به صورت خوراکی است، بیمار فقط می تواند از غذای مایع تغذیه کند. در روزهای اولیه می توانید کفیر یا شیر سرد بنوشید. هنگام وارد کردن غذاهای جدید به رژیم غذایی خود باید بسیار مراقب باشید. فقط در روز چهارم، پوره سیب زمینی مایع، بلغور، آب مرغ مجاز است.
از روز هشتم رژیم غذایی به میزان قابل توجهی گسترش یافته است، اکنون منوی بیمار می تواند شامل گوشت بدون چربی خرد شده آب پز یا بخارپز، فرنی برنج یا گندم سیاه، سبزیجات خورشتی باشد.
جراحی
همزمان با درمان محافظه کارانه، پزشک اغلب تصمیم می گیرد تا خونریزی را به صورت مکانیکی متوقف کند، که با قرار دادن یک پروب انسدادی بلک مور در مری به دست می آید. در حالی که دستگاه در مری است، برای بیمار داروهای آرام بخش و مسکن تجویز می شود. اگر خونریزی در حین پروب متوقف نشد، این سوال در مورد یک عمل جراحی فوری مطرح می شود.
انتخاب روش مداخله به سلامت عمومی بیمار و همچنین اینکه آیا فرد قبلاً برای فشار خون پورتال تحت عمل جراحی قرار گرفته است بستگی دارد. برای بیمارانی که قبلاً تحت طحال برداشتن با ایجاد آناستوموز اندام قرار گرفته اند، این عمل به بستن وریدهای واریسی یا قسمت قلبی معده کاهش می یابد. هدف جراحی کاهش فشار در ورید پورتال با کاهش جریان خون در ورید استعروق گشاد شده مری.
تکنیک بستن ورید مری
این روش نه تنها برای از بین بردن خونریزی، بلکه برای پیشگیری از آن در آینده استفاده می شود. بیمار برای توراکوتومی در سمت راست در فضای بین دنده ای هفتم سمت چپ قرار می گیرد. دستکاری تحت بیهوشی عمومی انجام می شود. هنگام باز کردن حفره پلور، ریه به سمت بالا حرکت می کند، سپس پلور مدیاستن باز می شود و مری در قسمت تحتانی آن به اندازه 6-8 سانتی متر خارج می شود و زیر آن نگهدارنده های لاستیکی قرار می گیرد.
مرحله بعدی در حین عمل، ازفاگوتومی طولی در ناحیه ۵-۶ سانتی متری است که گره های بزرگ وریدها به وضوح در لومن اندام و لایه زیر مخاطی قابل مشاهده است. روی آنها بخیه پیچشی به صورت شطرنجی گذاشته می شود و زخم مری با بخیه های دو ردیفه به صورت لایه ای بسته می شود. جراح همچنین پلور مدیاستن را می دوزد و پس از آن ریه با کمک دستگاه منبسط شده و زخم قفسه سینه بخیه می شود.
این عمل دارای معایب زیادی است، زیرا در زمان دوخت گره های واریس خطر سوراخ شدن رگ و ایجاد خونریزی شدید وجود دارد. علاوه بر این، خود فرآیند ازوفاژکتومی اغلب با عفونت مدیاستن، ایجاد پلوریت چرکی یا مدیاستنیت پیچیده می‌شود.
پیشگیری از عود
برای جلوگیری از حملات مکرر خونریزی مری و کاهش جریان خون به وریدهای تغییر یافته، عمل Tanner انجام می شود. پیشگیری از خونریزی از وریدهای واریسی مریشامل چشمک زدن وریدهای ناحیه پیش کوردیال بدون باز کردن مجرای معده است. چنین دستکاری تأثیر مثبتی بر نتیجه جراحی دارد، که به ویژه برای خونریزی های پیچیده بدون توقف و مزمن بسیار مهم است.
