ساختار تاریخچه مورد توسط درمان ثمره سالها تلاش متخصصان کشورهای مختلف است. این سند پزشکی شامل بخش های زیادی است. علاوه بر این، در حال حاضر یک تاریخچه پزشکی جهانی برای درمان وجود دارد. برونشیت، بیماری عروق کرونر قلب، گاستریت - برای بیماران مبتلا به همه این بیماری ها، تاریخچه همان فرمت امروز آغاز شده است. این امر کار پزشکان را تا حد زیادی تسهیل می کند و هزینه خرید مواد مصرفی را کاهش می دهد.
سمت "جلو"
در اینجا اطلاعات بیمار مانند نام خانوادگی، نام و نام خانوادگی نشان داده شده است. علاوه بر این، اطلاعاتی در مورد اینکه فرد در کدام بخش بستری شده است و همچنین تاریخ بستری شدن فرد در بیمارستان و ترخیص از آن نیز در اینجا وارد شده است.
همچنین در بسیاری از بیمارستان ها، در قسمت جلویی، نحوه پذیرش بیمار (به تنهایی یا تحویل با آمبولانس) و اینکه آیا تشخیص سازمان ارجاع دهنده (کلینیک ها، تیم های آمبولانس) مطابقت دارد نشان می دهند. آخرین.
بخش پاسپورت
ساختار گزارش هر مورد بر اساس درمان شامل این بخش است. اطلاعات دقیق تر در مورد بیمار در اینجا ثبت شده است. اطلاعات پاسپورت وی شامل «نام کامل»، شماره شخصی، آدرس ثبت نام و محل سکونت واقعی، شماره تلفن یکی از بستگان نزدیک وی در اینجا وارد می شود. علاوه بر این، نام سازمان ارسال کننده نیز در اینجا قید شده است.
شکایات بیمار
در اینجا آن علائم ذهنی است که توسط خود فرد هنگام پذیرش در بیمارستان بیان می شود. اغلب این نکته بی اطلاع است. با این حال، این نیز اتفاق می افتد که معلوم می شود مفیدتر از دیگران است. پس مرسوم است که به او توجه ویژه ای شود.
سابقه بیماری فعلی
در اینجا باید اطلاعاتی در مورد چگونگی بیمار شدن فرد، آنچه در این امر نقش داشته است وارد کنید. در بسیاری از موارد، می توان تشخیص صحیح را از قبل بر اساس این یک نقطه در ترکیب با مورد قبلی ایجاد کرد. در عین حال، نباید خود را تنها به این دو بخش محدود کنید.
داستان زندگی
در اینجا لازم است به اختصار شرایطی را که در آن رشد بشر رخ داده است، بیان کنیم. اطلاعات در مورد شرایط زندگی فعلی بیمار نیز ممکن است بسیار مفید باشد.
بازرسی عمومی
این مورد یکی از مهم ترین و گسترده ترین است. این نحوه معاینه بیمار را توضیح می دهد. علاوه بر این، مطالعه تمام سیستم های اندام های انسان (البته در صورت امکان) ضروری است. متاسفانه،بسیاری از متخصصان (اغلب حتی متخصصان با تجربه) به معاینه عمومی توجه کافی ندارند و فقط روی مشکلی که خود بیمار از آن شکایت دارد تمرکز می کنند. این رویکرد همیشه درست نیست، زیرا اغلب فرد مبتلا به بیماری‌های همراهی است که هنوز شدت قابل توجهی ندارند، اما در صورت عدم درمان می‌توانند پیشرفت کنند.
داده های آزمایشگاه
برای تشخیص صحیح، این نکته در تاریخچه پزشکی درمان از اهمیت ویژه ای برخوردار است. واقعیت این است که وجود بسیاری از بیماری ها را فقط می توان بر اساس داده های آزمایشگاهی ثابت کرد.
اثبات تشخیص
بر اساس شکایات، سرگذشت، داده های آزمایشگاهی و معاینه عمومی ایجاد می شود. یعنی فقط پس از معاینه کامل بیمار.
درمان
در اینجا فعالیت هایی وجود دارد که به نظر پزشک از شر بیماری موجود خلاص می شود.
روزنوشت
این پاراگراف به طور خلاصه داده های معاینات دوره ای بیمار را نشان می دهد و وضعیت او و پویایی مشاهده شده در طول درمان را نشان می دهد.
خلاصه ترخیص
هر سابقه پزشکی آماده برای درمان شامل چنین بخشی است. خلاصه ترخیص به گونه ای نوشته شده است که سایر مراکز درمانی در هنگام ویزیت بیمار بدانند که فرد به بیماری خاصی مبتلا شده است. این بخش خلاصه ای از کل تاریخچه پزشکی بر اساس درمان است. همچنین باید اطلاعات دقیقی در مورد بیمار وجود داشته باشد: نام کامل،چند سال دارد، چگونه و با چه شکایتی وارد بیمارستان شد، مشخصات او چیست. علاوه بر این، epicrisis داده‌های مربوط به نتایج آزمایش‌های اولیه آزمایشگاهی و درمان مداوم را ثبت می‌کند، تشخیص نهایی را انجام می‌دهد و نشان می‌دهد که بیمار چه زمانی و در چه شرایطی مرخص شده است.
