کارت سرپایی چیست؟ پاسخ این سوال را از این مقاله خواهید آموخت. علاوه بر این، اطلاعاتی در مورد دلیل ایجاد چنین سندی، مواردی که شامل آن می شود و غیره به شما ارائه می شود.
اطلاعات عمومی
کارت سرپایی یک مدرک پزشکی است. در آن، پزشکان سوابق درمان تجویز شده و سابقه پزشکی بیمار خود را نگه می دارند. لازم به ذکر است که چنین کارتی یکی از مدارک اصلی بیماری است که به صورت سرپایی و سرپایی تحت درمان و معاینه قرار می گیرد. فرم کارت پزشکی برای همه موسسات درمانی یکسان است. چنین سندی برای هر بیمار در اولین بازدید از بیمارستان ایجاد می شود.
سوابق پزشکی و نقش آن در عمل
کارت سرپایی اساساً مبنای هر اقدام قانونی (در صورت وجود) است. ضمناً پرکردن صحیح سوابق پزشکی بیمار از اهمیت آموزشی بالایی برای پزشک برخوردار است زیرا حس مسئولیت پذیری وی را تقویت می کند. همچنین لازم به ذکر است که این سند بسیار استاغلب در موارد بیمه (در صورت از دست دادن سلامتی شخص بیمه شده) استفاده می شود.
کارتهای پرشده
اگر پرونده پزشکی سرپایی نادرست پر شده باشد یا توسط رجیستری مفقود شده باشد، بیماران می توانند مطالبات معقولی را به موسسه ارائه کنند. به هر حال، در برخی از کلینیک ها چنین عملی مانند از دست دادن عمدی سوابق پزشکی وجود دارد. این معمولاً با نتایج بالینی ضعیف، اشتباهات در تجویز داروها و روش‌ها و غیره اتفاق می‌افتد.
یکی از راهکارهای ارتقای ایمنی کارتهای سرپایی، معرفی نسخه‌های الکترونیکی آنها است. اما این روش دو جنبه دارد: به لطف چنین اسنادی، ردیابی توالی تغییرات آنها بسیار آسان است، اما کارت الکترونیکی صادر شده هیچ وجه قانونی ندارد.
محتوای کارت
سوابق پزشکی سرپایی شامل فرم هایی برای اطلاعات عملیاتی و بلند مدت است. محتوای آنها را با جزئیات بیشتری در نظر بگیرید.
- فرم‌های اطلاعات عملیاتی شامل درج‌های رسمی برای ثبت اولین ملاقات بیمار با پزشک و همچنین برای بیماران مبتلا به آنفولانزا، لوزه‌ها و بیماری حاد تنفسی است. علاوه بر این، آنها حاوی درج هایی برای بازدید برگشت هستند، که نقطه عطفی برای کمیته مشورتی است. چنین فرم هایی با تماس بیمار با پزشک در منزل یا در یک قرار ملاقات سرپایی پر می شوند و به ستون فقرات کارت چسبانده می شوند.
- فرم های اطلاعات بلند مدت حاوی سیگنال هستندعلائم، اطلاعات مربوط به معاینات پیشگیرانه، لیست سوابق تشخیص های قبلاً مشخص شده و برگه هایی برای تجویز هر گونه داروی مخدر. این درج‌ها معمولاً به جلد کارت متصل می‌شوند.
اصول اساسی نگهداری کارت
کارت سرپایی مورد نیاز برای:
- توضیحات وضعیت بیمار، نتایج درمان، اقدامات درمانی و تشخیصی و سایر اطلاعات؛
- رعایت زمان بندی رویدادهایی که بر اتخاذ تصمیمات سازمانی و بالینی تاثیر می گذارد؛
- بازتاب عوامل فیزیکی، اجتماعی، فیزیولوژیکی و سایر عوامل موثر بر بیمار در طول فرآیند پاتولوژیک؛
- درک و انطباق پزشک معالج با تمام نکات حقوقی فعالیت های خود و همچنین اهمیت اسناد پزشکی؛
- توصیه به بیمار پس از اتمام معاینه و پایان درمان.
شرایط کارت
کارت سرپایی باید توسط پزشک کاملاً طبق قوانین پر شود. او باید:
- صفحه عنوان را فقط مطابق با دستور شماره 255 وزارت بهداشت و توسعه اجتماعی فدراسیون روسیه در تاریخ 2004-22-11 پر کنید؛
- منعکس کننده همه شکایات بیمار، سابقه پزشکی، تشخیص بالینی، نتایج معاینه عینی، اقدامات پزشکی و تشخیصی، مشاوره های مکرر و اطلاعات در مورد مشاهده بیمار در مرحله پیش بیمارستانی؛
- ثبت و شناسایی عوامل خطری که می توانند شدت و سیر بیماری را تشدید کنند و همچنین تأثیر آن بر پیامد آن را افزایش دهند.
- رفعزمان و تاریخ هر ورودی؛
- اطلاعات معقول و عینی ارائه دهید که حفاظت از کادر پزشکی را در برابر احتمالیتضمین می کند
- مذاکره برای هرگونه اضافات و تغییرات با ذکر تاریخ معرفی و امضای پزشک؛
- ارجاع به موقع بیمار به معاینه اجتماعی یا جلسه کمیسیون پزشکی؛
- توجیه درمان تجویز شده برای بیماران ذینفع؛
- برای بیماران رده ممتاز، صدور نسخه در سه نسخه را پیش بینی کنید که یکی از آنها باید در کارت چسبانده شود.
شکایت یا شکایت؛
هر ورودی فقط توسط پزشک معالج با رونوشت نام کامل او امضا می شود. ضبط هایی که ربطی به مراقبت از این بیمار ندارد مجاز نمی باشد. تمام علائم در پرونده پزشکی باید متفکرانه، منطقی و سازگار باشد. توجه ویژه ای به پرونده هایی می شود که در موارد پیچیده تشخیصی و همچنین در ارائه مراقبت های اورژانسی نگهداری می شدند.
