لژیونلا سرده ای از باکتری است که می تواند باعث ذات الریه شدید و آلوئولیت در بزرگسالان شود. اولین اپیدمی ثبت شده به سال 1976 برمی گردد، زمانی که 35 جانباز در فیلادلفیا به دلیل ذات الریه شدید در میان 4400 شرکت کننده در کنگره لژیون آمریکایی جان باختند. در مجموع 221 نفر بیمار شدند و میزان مرگ و میر ناشی از این بیماری 15.4٪ بود. این لژیونلوز است. مک دیت و شپرد، ریکتسیولوژیست‌ها، سعی کردند همه چیز را در مورد علل، علائم و درمان این بیماری بیابند. و پس از گذشت 6 ماه از لحظه شیوع بیماری، عامل بیماری زا شناسایی و اقدامات لازم برای مبارزه با آن انجام شد.
مشخصات میکروبیولوژیکی پاتوژن
همانطور که دانشمندان بعداً دریافتند، عامل ایجاد کننده باکتری Legionella pneumophila است. از دسته بی هوازی هایی است که می توانند در محیطی بدون اکسیژن وجود داشته باشند. این میکروب هاگ و کپسول تشکیل نمی دهد، میکروب دیواره سلولی قوی ندارد و متعلق به گونه های گرم منفی است. در عین حال، نقص متابولیسم آن باعث می شود که به دنبال راه هایی برای بقای مرتبط با آن باشیمزندگی انسان.
اول، لژیونلا یک انگل درون سلولی است که به خوبی از سیستم ایمنی محافظت می شود. ثانیاً ، لژیونلا در مکان های غیرمنتظره برای او "منتظر" می شود ، جایی که او راحت است - در حمام ، در استخر ، در اتاق ها و اتومبیل های مجهز به دستگاه های تهویه مطبوع. آب گرم و لوله های فلزی به باکتری ها اجازه تکثیر می دهند. آنها همچنین به طور فعال با سیانوباکتری ها در مخازن گرم و لوله های آب گرم زندگی می کنند. به همین دلیل، حدود 16 درصد از تمام پنومونی ها شامل یک یا چند گونه لژیونلا می شود.
در مجموع، حدود 50 سویه باکتری از این جنس، متعلق به سری تاسونومیک موجودات پنوموتروپ از جنس لژیونلا، وجود دارد. آنها همچنین لژیونلوز (یا بیماری لژیونرها) را تحریک می کنند که علل، علائم و رژیم های درمانی مناسب آن قبلاً شناخته شده است. اکنون اطلاعات کافی در مورد گسترش عفونت، ویژگی های تعامل پاتوژن با بدن و همچنین توسعه بیماری وجود دارد. همچنین امکان تلاش برای کاهش مرگ و میر ناشی از پنومونی لژیونلا و آلوئولیت را فراهم می کند.
ویژگی های بروز و توزیع
در بیماری هایی مانند لژیونلوز، علائم و شدت بیماری به ویژگی های خود ارگانیسم بستگی دارد. با اثربخشی کافی حفاظت ایمنی، فرد، حتی با تماس مکرر، ممکن است بیمار نشود. با این حال، با کاهش عملکرد آن، احتمال ابتلا به چندین بار وجود داردافزایش. علاوه بر این، در بیماران مبتلا به نقص ایمنی، از جمله موارد ناشی از عفونت HIV، علائم لژیونلوز بسیار بارزتر است و دوره بیماری طولانی تر است.
باکتری از طریق سیستم تنفسی و از طریق زخم وارد بدن می شود. نوع اول افت تنفسی است. امکان انتشار لژیونلا با قطرات آب ویژگی های اپیدمیولوژیک آن را فراهم می کند. اساساً، همه افراد تیمی که در یک اتاق کار می کنند، در صورت کاهش ایمنی بیمار می شوند. مسیر تماس نادرتر است، اگرچه مستثنی نیست. در این مورد، علائم لژیونلوز به صورت موضعی ظاهر می شود، یعنی در ناحیه زخم یا آسیب پوست، و به طور سیستمیک - علائم مسمومیت.
الگوهای عوارض نه تنها با ویژگی های ایمنی، بلکه با ویژگی های سنی گروهی از افراد مرتبط است. مشخص شده است که مردان بالای 40 سال بیشتر و شدیدتر بیمار می شوند. زنان و کودکان کمتر مریض می شوند. این ویژگی به شما امکان می دهد لژیونلا پنومونی را از مایکوپلاسما تشخیص دهید. مایکوپلاسما بدون در نظر گرفتن جنسیت بیشتر احتمال دارد بر جوانان تأثیر بگذارد.
سیر بالینی عفونت لژیونلا
در بیماری هایی مانند لژیونلوز، علائم از لحظه تماس اولیه ظاهر نمی شوند، بلکه پس از دوره کمون ظاهر می شوند. باید حدود 2-10 روز طول بکشد: در یک دوره زمانی معین، لژیونلا در بدن تکثیر می شود، اما فعالیت فرآیندهای پاتولوژیک کم است، که باعث علائم جزئی (زیر بالینی) می شود. عفونت یا در مسیری آسان پیش می رود که با سندرم شبه آنفولانزا مشخص می شود یا به عنوان یک نوع ذات الریه با شدیدضایعات دستگاه تنفسی.
نوع اول لژیونلوز با توانایی های محافظتی خوبی از بدن همراه است. در اثر تماس با عفونت، لژیونلوز حاد تنفسی با توجه به نوع برونشیت ایجاد می شود. این نوع دوره بالینی تب پونتیاک نامیده می شود. نوع دوم سیر بیماری لژیونلا پنومونی است. شدیدتر است و میزان مرگ و میر بالایی دارد.
شایان ذکر است که تب پونتیاک بیماری کمتری نیست، بلکه یک لژیونلوز کم خطرتر است. بیماری لژیونرها (علائم این بیماری مشابه علائم سایر پنومونی های غیر معمول است) تظاهرات پنومونی شدید لژیونلایی است که اغلب منجر به مرگ فرد بیمار می شود.
در طبقه بندی، همچنین ارزش لژیونلوز را دارد که علائم آن شدیدترین هستند. این آلوئولیت است - شکل شدیدتری از ذات الریه، که مسمومیت بدن را افزایش می دهد و احتمال بهبودی را کاهش می دهد. همچنین ارزش برجسته کردن دو شکل لژیونلوز را، بسته به محل وقوع، دارد. این لژیونلوز بیمارستانی و پراکنده، یعنی خارج از بیمارستان است. تشخیص لژیونلوز بیمارستانی تنها در صورتی معتبر است که علائم بالینی 2 روز یا بیشتر پس از پذیرش در بخش بستری ظاهر شوند.
ویژگی علائم تب پونتیاک
تب پونتیاک نمونه ای از یک بیماری خفیف به نام لژیونلوزیس است. علائم لژیونلوز از این نوع شبیه آنفولانزا یا پاراآنفلوانزای شدید است: بیمار نگران افزایشدرجه حرارت (38-39 درجه) که تقریباً 36 ساعت پس از تماس اولیه با عفونت ظاهر می شود. عضله شدید و سردرد نیز ایجاد می شود، سرفه خشک شروع می شود. گاهی اوقات، به خصوص با تب بالای 38 درجه، استفراغ ایجاد می شود.
در پس زمینه افزایش دما، علائم همراه آزاردهنده هستند: تشنگی، خشکی دهان، کاهش مقدار ادرار. درد قفسه سینه نیز ظاهر می‌شود، اگرچه این علامت بیشتر با پنومونی لژیونلا که بر پلور تأثیر می‌گذارد مرتبط است تا تب پونتیاک. گاهی اوقات در پس زمینه مسمومیت، فوتوفوبیا، اختلال در تفکر و تمرکز ظاهر می شود، اگرچه پس از بهبودی، به عنوان یک قاعده، هیچ عارضه عصبی وجود ندارد.
قابل توجه است که لژیونلوز چگونه خود را نشان می دهد: علائم بلافاصله قابل توجه نیستند و همچنین زمان اولین تماس با عفونت. و به محض اینکه عوامل بیماری زا به اندازه کافی در بدن جمع شدند، ظاهر می شوند. برای بیمار به نظر می رسد که همه علائم بالینی بدون پیشینیان ظاهر می شوند، یعنی در پس زمینه سلامت کامل. این تنظیمات خود را ایجاد می کند و ممکن است مبنایی برای تشخیص غیرقابل توجیه مننژیت شود، زیرا این بیماری نیز مانند آنفولانزا شروع می شود.
علائم پنومونی لژیونلا
بسیاری از علائم لژیونلوز، بیماری لژیونر، از قبل، قبل از تظاهرات ظاهر می شود، زیرا در پس زمینه اختلالات ایمونولوژیک، دوره کمون می تواند تا 3 هفته طول بکشد. این دوره را دوره پرودرومال می نامند و با علائم رایج ظاهر می شود: وجود تب خفیف،ضعف در عضلات، تعریق و تنگی نفس با تلاش کم، سرفه. با این حال، اغلب دوره کمون تنها 2-10 روز است. سپس تمام علائم بدون یک دوره پرودرومال ظاهر می شوند، یعنی همچنین در پس زمینه سلامت کامل، مانند مورد تب پونتیاک.
در بیماری هایی مانند پنومونی لژیونلا (لژیونلا)، علائم و ویژگی های آنها دیگر به واکنش ایمنی و استقامت فیزیکی بیمار بستگی ندارد. این بیماری شدید است و می تواند منجر به مرگ شود. در ابتدا، تب در حدود + 39-40 درجه ظاهر می شود، که اگر بیمار مبتلا به نقص ایمنی مرتبط با HIV یا با درمان سیتواستاتیک باشد، ممکن است اصلاً نباشد. با تب، سرفه و سنگینی در قفسه سینه بلافاصله ظاهر می شود. در ابتدا، سرفه فقط خشک است و خلط خارج نمی شود.
در همان زمان، درد در قفسه سینه تقریباً بلافاصله شروع به ایجاد اختلال می کند، زیرا عفونت (لژیونلا) باعث ایجاد ترشح فیبرینوس در حفره پلور و آلوئول می شود. به همین دلیل است که همه لژیونلوزها خطرناک هستند: علائم، تشخیص، درمان و پیش آگهی نیز به همین دلیل مشکوک هستند. همراه با این علائم بیماری، بیمار دچار تنگی نفس، شوک عفونی-سمی، آلکالوز تنفسی می شود که علائم اصلی را تشدید می کند و توانایی های بازسازی بدن را کاهش می دهد.
ویژگی های رایج تشخیص لژیونلوز
با عفونتی مانند لژیونلوز، تشخیص و درمان مشکلات خاص خود را دارد. اول، بدون کروماتوگرافی یا تجهیزات الایزا، تقریباً غیرممکن است که به طور قابل اعتماد پاتوژن را تعیین کنید.ثانیا، حتی با وجود آن، جداسازی لژیونلا از خلط دشوار است. ثالثاً، بدون توانایی تعیین مطمئن باکتری‌هایی که باعث بیماری شده‌اند، پزشک مجبور است از آنتی‌بیوتیک‌های بتالاکتام به عنوان یک درمان ضدمیکروبی تجربی استفاده کند.
لژیونلا به دلیل قرارگیری درون سلولی در بدن به اکثر بتالاکتام ها مقاوم است. این همچنین اثربخشی ایمنی را در مبارزه با عفونت کاهش می دهد و میزان سمومی را که دارای اثر مضر سیستمیک هستند افزایش می دهد. بنابراین، تشخیص باید در سریع ترین زمان ممکن انجام شود. اگر امکان تایید آزمایشگاهی پاتوژن لژیونلا وجود نداشته باشد، پزشک مجبور می شود یک رژیم درمانی تجربی با استفاده از آنتی بیوتیک های ماکرولید یا فلوروکینولون تجویز کند.
تشخیص فیزیکی پنومونی لژیونلا
به دلیل فراوانی نسبتاً کم، تشخیص فوری بیماری عملاً غیرممکن است. علاوه بر این، حدود 10 عفونت شبیه لژیونلوز در دوره های اولیه وجود دارد. علائم و درمان لژیونلوز به این دلیل با یک طرح تجربی شروع می شود - انتصاب دو یا چند آنتی بیوتیک با طیف گسترده با حداکثر پوشش جنس میکروارگانیسم ها. تشخيص فيزيكي نيز در اينجا بر اساس ارزيابي داده هايي كه از معاينه ساده بيمار به دست مي آيد، انجام مي شود.
اولین ملاک برای لژیونلوز تب است، اگرچه مشخص نیست. در اولین تماس با بیمار، بدتر شدن سریع و پیشرونده رفاه و افزایش تنگی نفس، گاهی اوقات تا 40 نفس در دقیقه، چشمگیر است. بلافاصله با سرفه بدون خلط مختل می شود.بیمار نفس عمیق می کشد، اما بعداً به دلیل ابتلا به پلوریت شروع به جدا کردن قفسه سینه می کند. با لژیونلوز، پلوریت سریعتر از پنومونی پنوموکوکی ایجاد می شود.
ویژگی های سمعی لژیونلوز
همچنین یک علامت فیزیکی وجود تغییرات سمعی است. خس خس سینه نواحی وسیعی از ریه، اغلب کل لوب را تحت تاثیر قرار می دهد. علاوه بر این، اگر لژیونلوز صرفاً به صورت مکانیکی ارزیابی شود، علل، علائم، تشخیص و درمان آشکارتر خواهد بود. نکته اینجاست: عمدتاً لوب های تحتانی و اغلب یکی از آنها تحت تأثیر قرار می گیرند. سمت چپ - با توجه به اینکه نایژه لوبار آن باریک است و با زاویه از نایژه اصلی منشعب می شود، کمتر آسیب می بیند. لوب پایین سمت راست با وجود یک برونش لوبار پهن و کوتاه مشخص می شود که تقریباً مستقیم از نایژه اصلی امتداد می یابد. این جایی است که آلاینده ها بیشتر از لوب پایین سمت چپ وارد می شوند، اگرچه این فقط یک آمار است و نمی تواند یک قانون مطلق باشد.
معاینه فیزیکی کرپیتوس را نشان می دهد. بیشتر اوقات دو طرفه است که به ندرت اتفاق می افتد. باید از راله های حباب کوچک مرطوب احتقانی، که در نارسایی مزمن قلبی با علائم احتباس مایع در ریه ها شنیده می شود، متمایز شود. با این وجود، تشخیص را نمی توان تنها بر اساس داده های فیزیکی ساخت. باید با مطالعات ابزاری و آزمایشگاهی تکمیل شود.
تشخیص ابزاری پنومونی
دو روش با ارزش ترین تصویربرداری برونکوسکوپی و رادیوگرافی هستند. روش دوم معمولاً در دسترس است که به فرد امکان می دهد به دست آوردتصویر بافت قفسه سینه، از جمله مناطق ملتهب. در رادیوگرافی در پروژکشن فرونتال، یک سایه کانونی نسبتاً بزرگ قابل توجه است که به وضوح با اندازه کانونی که پس از سمع مورد انتظار است مطابقت ندارد.
در تصویر، این نواحی التهابی گسترده تر هستند، گاهی اوقات چندین مورد از آنها وجود دارد یا با یکدیگر ادغام می شوند. به ندرت، پوشش فیبرین پلور در ناحیه محل التهاب لژیونلا دیده می شود. در عین حال، در مرحله ای که رادیوگرافی قبلاً تأیید کرده است که بیمار دارای التهاب بافت ریه است، پزشک ممکن است هنوز وجود لژیونلا را فرض نکند.
برونکوسکوپی روشی کم ارزش است، اگرچه هنوز هم اهمیت دارد. برای تشخیص افتراقی مهم است. با کمک آن، شست و شوی برونش آلوئولار مجاز است و می توان میکروبی را که باعث ذات الریه شده است، جدا کرد. البته موارد منع مصرف برونکوسکوپی وجود دارد که یکی از آنها شدت وضعیت بیمار است.
روش های تشخیصی آزمایشگاهی
استاندارد طلایی برای تشخیص بیماری های عفونی، باکتریوسکوپی، جداسازی باکتری و کشت آن است. با استفاده از روش ثابت می شود که میکروب بیماری زا در بدن انسان وجود دارد و وضعیت فعلی آن به همین دلیل است. اما در مورد لژیونلوز، باکتریوسکوپی عملا غیرممکن است، زیرا همراه با لژیونلا، ارگانیسم های دیگری نیز وارد اسمیر می شوند که می توانند خود به خود باعث ذات الریه شوند یا روند آن را تشدید کنند. بنابراین، کروماتوگرافی و ایمونواسی آنزیمی بیشتر مورد استفاده قرار می گیرند.
درمانپنومونی لژیونلا و تب پونتیاک
پروتکل‌های موجود وزارت بهداشت و دستورالعمل‌های بالینی ریه نشان می‌دهد که برونشیت و ذات‌الریه باید با دو نوع ضد میکروبی با طیف وسیع درمان شوند. یکی از اینها آمینوپنی سیلین یا سفالوسپورین است. نوع دوم آنتی بیوتیک ماکرولید است. ارتباط اولی با احتمال وجود یک میکرو فلور همراه توجیه می شود، در حالی که ماکرولیدها علیه لژیونلا فعال هستند.
اعتقاد بر این است که علاوه بر ماکرولیدها ("میدکامایسین"، "آزیترومایسین"، "اریترومایسین"، "کلاریترومایسین")، فلوروکینولون ها با ریفامپیسین نیز علیه لژیونلا فعال هستند. در میان فلوروکینولون ها، سیپروفلوکساسین، افلوکساسین، موکسی فلوکساسین، گاتیفلوکساسین، لووفلوکساسین ترجیح داده می شود. گاهی اوقات می توان از "ریفامپیسین" و "داکسی سایکلین" استفاده کرد. ترکیبی از داروهای زیر تجویز می شود:
- نماینده گروه بتالاکتام به عنوان عنصری از طرح تجربی - "سفتریاکسون" 1 گرم عضلانی دو بار در روز پس از 12 ساعت؛
- ماکرولید خوراکی (آزیترومایسین 500 یک بار در روز یا اریترومایسین 500 6 بار در روز، یا کلاریترومایسین 500 دو بار در روز، یا میدکامایسین 400 3-4 بار در روز)؛
- فلوروکینولون ها زمانی که دو گروه قبلی از داروها بی اثر هستند ("سیپروفلوکساسین 400" به صورت داخل وریدی 2-3 بار در روز، "لووفلوکساسین 500" خوراکی یک بار در روز، "موکسی فلوکساسین 400" یک بار در روز)..
همانطور که می بینید، داروهای خط اول هستندماکرولیدها با این حال، با توجه به اینکه آنها فقط فعالیت حیاتی باکتری را سرکوب می کنند و آن را زنده می گذارند (باکتریوستاتیک)، توصیه می شود در صورت مشکوک به لژیونلوز یا سایر پنومونی غیر معمول از فلوروکینولون ها استفاده شود. ماکرولیدها فقط در دوزهای بالا و فقط برخی از آنها (میدکامایسین و روکسیترومایسین) قادر به داشتن اثر باکتری کش هستند. حتی زمانی که یک رژیم درمانی ضد میکروبی متعادل و مناسب تجویز می شود، بیمار به حمایت تهویه مکانیکی و همچنین درمان انفوزیونی برای اصلاح شوک سمی نیاز دارد.
اغلب چنین درمانی در بخش مراقبت های ویژه انجام می شود، جایی که بیمار به مدت 3-5 روز تا زمانی که وضعیت تثبیت شود، می ماند. سپس درمان در بخش بیماری های عفونی یا در ریه انجام می شود. علاوه بر این، بازیابی با نتایج رادیوگرافی ارتباطی ندارد: سایه های نفوذی برای حدود یک ماه یا بیشتر روی تصاویر باقی می مانند. و کل درمان پنومونی لژیونلا حدود 20 روز یا بیشتر طول می کشد. پس از ترخیص، بیمار نیز باید 4 بار در سال در داروخانه تحت نظر باشد.
