تعداد مدارک مختلف پزشکی که در حال حاضر توسط پزشکان استفاده می شود بسیار زیاد است. در عین حال یکی از مکان های مرکزی توسط کارت پزشکی بیمار بستری اشغال شده است. این سند دارای قالب ثابتی است، اما بسته به مرکز خاص و تمرکز آن، ممکن است در جزئیات جزئی متفاوت باشد.
چه بخش هایی در پرونده پزشکی وجود دارد؟
در سمت جلوی آن مکانی برای نشان دادن نام خانوادگی، نام و نام خانوادگی بیمار، نام بخش و شماره بخش، تشخیص نهایی و همچنین تاریخ پذیرش و ترخیص وجود دارد.
صفحه عنوان با بخش اداری دنبال می شود. تمام مشخصات احتمالی بیمار در آنجا نشان داده شده است. ما در مورد نام خانوادگی، نام و نام خانوادگی، محل ثبت نام، شماره گذرنامه، شکل درمان (بودجه یا پولی)، سازمانی که بیمار را برای بستری در بیمارستان ارجاع داده است صحبت می کنیم.
تشخیص
پس از اطلاعات کلی در مورد بیمار، پرونده پزشکی بستری با برگه ای که تشخیص را نشان می دهد ادامه می یابد. پس از ورود بیمار به بخش پذیرش، در این قسمت است که تشخیص سازمان ارجاع کننده نشان داده می شود. باید توجه داشت که همیشه درست نیست. به دنبال آن مکانی برای تشخیص بالینی وجود دارد. این قسمت توسط پزشک از بخش تخصصی که بیمار در آن تحت درمان است پر می شود. این بخش باید در عرض 3 روز تکمیل شود (این مقدار زمان به پزشک معالج داده می شود تا علت بیماری را مشخص کند). پس از آن، یک فرم خاص وجود دارد که نشان دهنده تشخیص نهایی است، یعنی همان فرمی که بیمار با آن ترخیص می شود. ممکن است تفاوت هایی با بالینی داشته باشد. در اینجا نه تنها نام خود آسیب شناسی وارد می شود، بلکه کد آن نیز مطابق طبقه بندی ICD-10 تعیین می شود.
نظارت دینامیک
این به پرونده پزشکی یک بیمار بستری پایان نمی دهد. نمونه هر پرونده پزشکی شامل اطلاعاتی در مورد وضعیتی است که بیمار در آن بستری شده است. دو بخش اختصاصی برای این کار وجود دارد. پرونده پزشکی یک بیمار بستری حاوی مکانی برای اطلاعات معاینه دقیق توسط پزشک در بخش پذیرش است. دومین مورد "معاینه اولیه توسط پزشک معالج" است. علاوه بر این، دومی را می توان به طور مستقل، همراه با رئیس بخش، یا همراه با پزشکان با مشخصات متفاوت انجام داد.
بعلاوه، پرونده پزشکی یک بیمار بستری شامل بخش مورد نیاز استتا پزشک اطلاعات مربوط به معاینات دوره ای بیمار را در شرح حال وارد کند. این قسمت برای اینکه پزشک بتواند سیر بالینی یک آسیب شناسی خاص را مشاهده کند در نظر گرفته شده است. با توجه به این ستون، تداوم بین کادر پزشکی تسهیل می شود. مثلاً این اتفاق می افتد که بیمار ابتدا توسط یک پزشک معالجه می شود و سپس نزد متخصص دیگری می رود. بدون اطلاعاتی که منعکس کننده اتفاقاتی است که قبلاً برای بیمار رخ داده است، برای یک پزشک جدید مشکل ساز خواهد بود که فوراً برنامه درمان را دنبال کند.
علاوه بر این، فرم پرونده بستری شامل بخشی است که برای ورود توسط پزشکان مشاوره لازم است.
بخش تشخیصی
شامل هرگونه پرونده پزشکی یک بیمار بستری است. فرمی با آنالیزهای دریافتی و همچنین نتایج مطالعات ابزاری به پزشک کمک می‌کند تا به سرعت تنها تشخیص صحیح را تعیین کند.
در این صفحات، پزشک می تواند تمام شاخص های لازم را که بر اساس آن به یک آسیب شناسی خاص مشکوک می شود، مقایسه کند. این بخش ممکن است در طول زمان با نتایج تحقیقات جدید تکمیل شود.
Epicrisis
ثبت پرونده پزشکی یک بیمار بستری با نوشتن اپیکریز ادامه دارد. این بخش به نوعی گزیده ای کوتاه از تمام بخش های دیگر تاریخ پرونده است. در اینجا پزشک تمام اطلاعات مهم در مورد وضعیت اولیه بیمار، تشخیص، نتایج را نشان می دهدآزمایشات آزمایشگاهی و مطالعات ابزاری، و همچنین حجم و اثربخشی درمان. معمولاً در زمان اپیکریز، پر کردن پرونده پزشکی بیمار به پایان می رسد.
بیانیه
پس از اینکه فردی دوره کامل درمان را در بیمارستان گذراند، از بخش مرخص می شود. در همان زمان، به بیمار سابق سندی مبنی بر اقامت او در بیمارستان داده می شود. از بسیاری جهات، شبیه یک بحران است. این عصاره برای یک فرد ضروری است، زیرا این واقعیت را تأیید می کند که پزشک تشخیص خاصی را ایجاد کرده است. باید به کلینیک محل سکونت برده شود. این امر ضروری است تا پزشکی که فرد را به صورت سرپایی درمان می کند، اطلاعات کاملی در مورد آسیب شناسی که در بیمارش وجود دارد، داشته باشد. علاوه بر این، اگر فردی نیاز به ثبت گروه ناتوانی از طریق MREC داشته باشد، ممکن است عصاره اصلی بیمارستان مورد نیاز باشد.
در نهایت ترشح برای خود بیمار ضروری است. موضوع این است که نکات پایانی آن «توصیه ها» است. در آنجا پزشک هر کاری را که باید به بیمار انجام شود نشان می دهد تا روند بهبودی در سریع ترین زمان ممکن و بدون عود انجام شود. رعایت توصیه ها مهمترین شرط برای جلوگیری از پیشرفت بیماری مزمن موجود و همچنین کاهش احتمال پاتولوژی حاد است.
چرا تاریخچه پزشکی لازم است؟
اول از همه، قانونی استسندی که می تواند یکی از کلیدهای فرآیند حل و فصل اختلافات خاص باشد. اگر بیمار از پزشک خود شکایت داشته باشد یا برعکس، کادر پزشکی از فردی که تحت درمان بستری در مؤسسه خود قرار گرفته شکایت داشته باشد، در این صورت تمام توجهات دوباره به سوابق پزشکی معطوف می شود.
یکی دیگر از وظایف مهم هر پرونده پزشکی بستری، ارتباط بین پزشکان از مؤسسات مختلف است. واقعیت این است که عصاره بر اساس سابقه پزشکی صادر می شود. هم تشخیص ها در بیمارستان و هم تمام نتایج مطالعات آزمایشگاهی و ابزاری انجام شده در بیمارستان وجود دارد. در صورتی که فردی اظهارات خود را به کلینیک برساند، پزشک اطلاعات کامل تری در مورد او خواهد داشت.
در حال حاضر، برای نزدیک ترین ارتباط ممکن بین مؤسسات مراقبت های بهداشتی، رویکردهای جدیدی برای انتقال ترخیص از بیمارستان به شبکه سرپایی در حال توسعه است. اول از همه، ما در مورد فناوری های رایانه ای صحبت می کنیم که به شما امکان می دهد حجم زیادی از اطلاعات را از طریق اینترنت منتقل کنید. این روش کاملاً راحت است، اما نیازمند توسعه نرم‌افزار جدی برای تسهیل جستجوی کلینیکی است که فرد به آن اختصاص داده شده است، و همچنین محافظت کامل از داده‌های ارسال شده در برابر دسترسی غیرمجاز توسط اشخاص ثالث.
